韦泾云1赵瑛2窦娟花3
1西安外事学院医学院陕西西安710077；
2陕西省广播电影电视局机关门诊部710000；3西安市卫生学校710054
【摘要】目的：采用基尼（Gini）系数和泰尔（Theil）指数对西安市社区卫生服务资源配置公平性进行评价，为社区卫生服务资源的合理配置提供科学依据。方法：根据西安市行政区域划分采取分层整群随机抽样的方法，调查收集不同地区社区卫生服务对象中老年人群（60岁及以上常住居民）的人口特征、经济状况、慢性病的患病率、社区卫生服务资金筹集和资源配置、健康档案建立率、慢性病（包括高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中、恶性肿瘤以及慢性阻塞性肺病）管理率等相关公共卫生服务数据，综合运用集中指数、绘制Lorenz曲线，计算Gini系数，Theil指数等多种方法进行我市不同城区社区老年人口健康及卫生服务公平性研究。结果：西安市社区卫生服务团队、社区公共卫生技术人员和政府投入社区公共卫生经费在人口配置上的Gini系数分别为0．2654、0．3245和0．2351，处于公平的最佳状态，在地域分布上均超过0．4，处于警戒状态。Gini系数和Theil指数变动趋势一致。结论：西安市社区公共卫生服务资源配置公平性总体值得肯定，但地理公平性需引起重视。
【关键词】社区公共卫生服务；资源配置；Gini系数；Theil指数
随着我国市场经济体制的逐步完善，老龄化发展速度超越国家经济发展的速度，如何改善老年人群健康状况公平、进行卫生资源的合理的分配、提高卫生服务利用公平和筹资公平，都是政府所要关注的问题，同时也是值得全社会深思的问题。通过老年人群社区卫生服务的公平性研究，能够发现公共卫生和医疗卫生之间协调发展的不足之处，分析导致我国老年人群健康和卫生服务不公平的主要因素，并探讨消除这些影响因素的措施和途径，更加准确地反映老年人群卫生服务状况，从而为卫生政策制定提供科学的理论和事实依据，保证公共卫生事业的健康发展，使老年人享有公平合理的卫生服务资源，实现健康老龄化的目标，以维持社会和谐安定及可持续发展。
1资料与方法
1.1分层整群随机抽样设立调查目标人群，设计调查问卷：①根据西安市行政区域划分与民政局联系采取分层整群随机抽样的方法，确定目标社区卫生服务中心和养老机构。②设计针对社区老年人、社区公共卫生服务机构、慢性病社区公共卫生管理的调查问卷。
1.2深入西安市城区社区卫生服务中心和专业养老机构，收集资料：①收集社区卫生服务中心和养老机构≥60周岁、并在该地区居住≥6个月的常住居民，采取入户访谈和专题讨论的方式进行调查。②问卷调查人均年收入，两周患病率、两周每百人患病天数、慢性病患病率来评价老年人的健康公平性。③收集社区卫生服务资金筹集、资源配置等社区相关公共卫生服务数据反映社区卫生服务资金筹集和资源分配的公平性。④收集社区老年人口的健康档案建档率、慢性病（包括包括高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中、恶性肿瘤以及慢性阻塞性肺病）患病率及管理率、老年人医疗支出情况等社区相关公共卫生服务数据反映社区卫生服务利用的公平性。本次调查由统一培训的调查员进行面访调查，调查后当场审核问卷。
1.3整理资料，数据录入，计算集中指数、Gini系数、Theil指数等进行统计学分析。
Gini系数的标准：Gini系数介于0—1之间，Gini系数越接近0，表示社区卫生服务资源分布越公平，Gini系数越接近1，表示分布越不公平。社区卫生服务资源配置的Gini系数与配置公平性之间的关系是参照经济学中人群收入分配公平性的Gini系数标准，Gini系数在0．3以下为最佳的平均状态，在0．3—0．4之间为正常状态，超过0．4为警戒状态，达到0．6以上则属高度不公平的危险状态【1】。Theil指数（Theilindex）是测量某地域社会各种资源分配均衡性评价的重要指标，Theil指数值越低，说明该地域社会资源分配均衡性越好。因泰尔指数具有可分解性质（即将总体差异性分解为组内差异和组间差异），因此利用泰尔指数测量卫生资源配置均衡性，不仅可以测量一定地域卫生资源配置的总体均衡性，还可以测量该地域内不同区域间和区域内卫生资源配置的均衡性【2】。
2结果
2.1Gini系数公平性评价
西安市社区公共卫生服务资源按人口分布的Gini系数波动在0.2351～0．3245范围内，处于公平正常状态；按地域分布的Gini系数在0．4611～0．5532之间，处于公平警戒状态；城区、近郊、远郊区内部，全科服务团队、公共卫生技术人员和政府经费投入按人口分布的Gini系数均处于公平的最佳状态。近郊地区除政府投入经费按人口分布的Gini系数外，其他社区卫生服务资源无论从人口分布还是面积分布上Gini系数均比其他区域高，说明近郊地区在政府投入经费的公平程度低于其他区域。按地域分布，城区、远郊区资源配置处于最佳公平状态，近郊区资源配置处于正常状态。城区、近郊区人口分布公平性优于地域分布公平性，与之相反远郊区地域分布公平性高于人口分布公平性。
2.2Theil指数公平性评价
西安市社区卫生服务资源Theil指数呈现出来的资源配置公平性现状与Gini系数基本一致。西安市城区、近郊区、远郊区社区公共卫生服务资源配置按人口分布均呈现出区域内差异对总Theil指数的贡献率高于区域间差异的贡献率，说明区域内差异是造成社区公共卫生服务资源配置不公平的主要原因；与之相反按地域分布区域间差异对总Theil指数的贡献率高于区域内差异的贡献率，说明全市按地域分布公平性低主要由于城区、近郊区、远郊区间差异大导致。
3讨论
2000年世界卫生组织对各国卫生服务的业绩评估表明，中国的卫生服务总体水平居世界第140位，公平性居世界第181位，远远落后于瑞典、日本等国家。我国卫生服务不公平主要表现在以下三个方面：1.卫生服务利用的公平性不足。2.卫生资源分配的公平性不足。3.卫生保障政策覆盖面的公平性不足。韩子荣，刘奕认为【3】我国的卫生服务存在着广泛的不公平性，主要表现在不同社会群体间卫生保健的不公平，以及由此引发的健康分布的不平衡。
卫生服务公平性是国际卫生政策所关注的热点，标志着社会的发展与文明，已成为各国政府卫生改革与发展的主要目标。卫生服务的公平性内涵是全体社会成员基于卫生服务的需要而有大体相等的满足机会，也是一种在动态相等与综合平衡过程中满足卫生服务需要。卫生服务公平性包括健康状况公平性和卫生保健公平性。健康状况公平性指不同收入、种族、性别等人群应当具有同样或类似的健康水平【4】。卫生保健公平性即卫生资源筹集、分配及利用过程的公平。卫生资源筹集根据社会成员的支付能力筹措卫生服务经费，指具有同等支付能力的人应该对卫生服务提供同等的支付，支付应当与支付能力呈正相关，即支付能力高的人多支付，支付能力的高低，以累进制（随着收入的增加，支付占收入的比例增加）来衡量更为公平。卫生服务资源公平分配指按需要分配卫生人力资源（医务人员）、物力资源（机构设施）等。有学者利用劳伦兹曲线和吉尼系数评价卫生资源配置的公平性。卫生服务利用的公平性：即按需要提供卫生服务，指具有同样卫生服务需求的人可以得到相同的服务，卫生服务需求多的人比需求少的人应获得更多所需的卫生服务。
按人口配置公平性方面看，西安市社区全科服务团队、社区公共卫生技术人员及政府对社区公共卫生服务经费投入，Gini系数分别为0．2654、0．3245和0．2351，均处于公平状态，按地域配置公平性方面看，Gini系数分别为0．4561、0．4619、0．5322，地域配置的公平性处于警戒状态，社区公共卫生服务资源在人口配置上明显优于地理配置。所以政府在制定和实施区域卫生规划时，维持现有卫生资源配置的人口公平性。同时应从地理公平性出发，提高社区公共卫生服务的可及性。
综上所述，关于卫生服务公平性的研究取得了较大的进展，有大量的文献成果诞生，研究方法也在不断改进和完善，但也存在不足。既往文献在研究卫生公平性问题时，大多研究主要是在集中在方法学的探讨，缺少对实际应用的研究；在实际应用的研究中大多数研究只是选取了卫生服务公平性中的一部分，如研究人群健康、卫生服务利用、卫生资源配置、卫生服务筹资中的某一个或几个问题，缺少把这些问题综合起来作为一个整体进行卫生服务公平性研究的文献；一般文献研究卫生问题局限在同一时间点上不同地区、不同人群之间的态势，没有或者很少全面研究在时间纵向上的发展情况。
参考文献：
[1]张倩，李贞玉，孔祥金.基于基尼系数与洛伦茨曲线的辽宁卫生资源公平性分析[J].医学与哲学，2012，33（8）：49-51.
[2]杨文兰.基于泰尔指数的卫生资源配置均衡性研究[J].经济问题探索，2011（5）：160-164.
[3]韩子荣，刘奕.社区卫生服务：实现卫生服务公平性的有效途径[J].浙江树人大学学报，2007，17（2）：34-38
[4]任明辉，郭岩．关于健康公平的伦理学思考［J］．中华预防医学杂志，2008，42（6）：388-390
[5]张鹭鹭，胡善联，魏颖，等.区域内医院医疗卫生资源配置公平性研究.中华医院管理杂志，2000（5）：274-277．
本课题受陕西省教育厅人文社科专项基金资助，项目编号：2013JK0396