湖北省鹤峰县走马镇中心卫生院内科445801
【关键词】急性心肌梗死；药物治疗；静脉溶栓；基层医院
急性心肌梗死（AMI）为心血管急症，属冠心病严重类型。病情凶险，发展迅速，如不及时治疗将危及患者生命。故及时准确地做出诊断并给予积极合理的治疗是降低AMI死亡率、改善预后的关键。最新的临床指南也指出：不具备经皮冠状动脉介入治疗PCI条件且不能在90分钟内完成转院的医院，符合静脉溶栓条件的，应立即进行溶栓治疗。最新的2010急性心肌梗死诊疗指南重点强调早期再灌注治疗和早期药物治疗可显著提高患者生存率，而基层医院条件限制，不能开展介入治疗。主要以静脉溶栓和其他药物治疗为主，与指南要求有一定差距，基层医师在药物治疗方面更应遵循指南，准确把握。总之，应以指南为准，规范临床用药。提高患者生存率。
1、快速准确的诊断
典型的临床表现、心电图的特征性改变、心肌坏死标志物的增高，以上3个标准符合两个即可诊断。对老年患者，突然发生严重的心律失常、休克、心力衰竭而原因未明，或突然发生较重而持久胸闷或胸痛者，都应考虑本病的可能。其中重点强调心电图的诊断，入院后立即完成18导联心电图，并同时进行心肌坏死标志物检测。心肌坏死标志物检测强调肌钙蛋白，它是诊断心肌坏死最特异和敏感的首选标志物。如不能测定肌钙蛋白，最佳的替代方法是测定肌酸激酶同工酶（CK－MB）。诊断须注意几个方面：根据病史、心电图的表现可以诊断AMI；如果心电图无决定性诊断意义，心肌坏死标志物阴性，但临床表现高度可疑，可以反复监测心电图、肌钙蛋白及CK－MB的变化；鉴别NSTEMI和ST段抬高型心肌梗死（STEMI）在临床上非常重要，STEMI主张尽早通过药物溶栓治疗或紧急血运重建术，而NSTEMI则不主张药物溶栓治疗。
2、合理正确的治疗
对于ST段抬高的AMI患者，强调早发现、早诊断，早治疗：⑴监护和一般治疗：①休息：急性期应卧床休息，一般以短期休息为主。卧床1～3天。可应用小剂量的镇静药物和抗焦虑药物，以消除患者的紧张和焦虑情绪。②监护：所有入院患者均应在冠心病监护室心电、血压和呼吸的监测。③吸氧：对有呼吸困难和血氧饱和度降低者，最初几日间断或持续通过鼻管面罩吸氧。④建立静脉通道，保持给药通畅。便于抢救患者。⑤避免做Valsalva动作，保持大便通畅，必要时使用缓泻剂。⑵解除疼痛：心肌再灌注治疗开通相关血管、恢复缺血心肌的供血是解除疼痛最有效的方法。但再灌注治疗之前可选用以下药物尽快解除疼痛。①哌替啶50～100mg肌内注射或者吗啡5～10mg皮下注射。可重复使用。但应注意低血压和呼吸抑制的副作用。②硝酸酯：一般用硝酸甘油，0.5～1mg舌下含化，必要时5分钟1次，共3次。也可持续静滴，从小剂量开始，逐渐增加剂量，直至症状缓解或血压下降。大多数AMI患者有应用硝酸酯类药物指征，而在下壁梗死、可疑右室梗死、或者明显低血压的患者（收缩压＜90mmHg），尤其合并心动过缓时，不适合应用。③β受体阻滞剂：能降低AMI室颤发生率、限制梗死面积、缩小缺血范围，并能缓解疼痛。故在起病早期，如无禁忌证因尽早应用。常用美托洛尔口服，25～50mg/次，1次/6～8小时。高危患者可静脉注射美托洛尔，5mg/次，必要时再给予1～2次，继以口服维持。⑶再灌注治疗：由于基层医院条件所限，不能行PCI术，故主要采用静脉溶栓治疗。应熟练掌握其适应证和禁忌证。卫生部STEMI临床路径指出以下为优先选择静脉溶栓治疗指征：①无溶栓禁忌证。②无条件行急诊PCI。③PCI需延误时间者＞90min。溶栓指标：从急诊室到溶栓治疗开始＜30分钟。溶栓药物一般采用尿激酶，常用量150万U溶于100ml生理盐水，30分钟内静脉滴入。溶栓结束每12小时皮下注射普通肝素7500U或低分子肝素，共用3～5天。低分子肝素较普通肝素疗效更肯定，且不需要实验室监测，使用更方便优点，故基层临床多应用低分子肝素。冠脉再通指征：因基层医院不能开展冠状动脉造影，故只能通过间接指标来判断冠脉是否再通。间接指标：①ST段于2小时内回降≥50%。②胸痛于2小时内明显缓解。③2～3小时内出现再灌注心律失常。（4）肌钙蛋白峰值提前至发病12小时内，或血清CK－MB酶峰提前（14小时）。其中心电图变化和心肌损伤标志物峰值前移最重要。以上4项中有2项或以上可判断再通，但②③项组合不能判断。（4）抗栓治疗：包括抗小板和抗凝治疗。抗小板治疗已成为阿司匹林片嚼服，首次300mg，以后100mg/日，长期服用。氯吡格雷首次300mg，以后75mg/日。目前推荐阿司匹林、氯吡格雷联用。抗凝治疗一般用低分子肝素皮下射，1次/12小时。⑸其他治疗：①血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）和血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（AＲB），发病24小时后，如无禁忌证，所有STAMI患者均应给予ACEI长期治疗。治疗应从小剂量开始。如不能耐受，同时存在心功能障碍者可用AＲB替代。二者一般不联用。②他汀类药物，无禁忌证应尽早开始应用。⑹针对并发症处理。AMI并发心力衰竭、心源性休克、心律失常、等均应进行及时、正确的治疗。非ST段抬高心肌梗死的治疗：此类患者不宜溶栓治疗。但应进行抗栓治疗。其余治疗措施同上。
参考文献：
[1]中华医学会心血管病学分会，中华心血管病杂志编辑委员会．急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南．中华心血管病杂志，2010，38（8）：675－690．
[2]陆再英，钟南山．内科学[M］．北京：人民卫生出版社，2009：291．