论文摘要
第一部分药物治疗原发性胆汁性肝硬化的临床疗效观察目的前瞻性研究熊去氧胆酸（UDCA）、UDC联合泼尼松龙、UDCA联合硫唑嘌呤（Azp）三种治疗方案对原发性胆汁性肝硬化（PBC）的疗效并评价影响疗效的危险因素。材料与方法82例初诊PBC患者随机分为UDCA（U组，28人）、UDCA联合泼尼松龙（UP组，27人）、UDCA联合Azp（UA组，27人）三个治疗组，在治疗第0、3、6、12月采集详细的临床及实验室资料。记录肝硬化失代偿、死亡、肝移植等事件以及药物副作用。入选标准符合2000年美国肝脏病协会制定的PBC诊疗指南；排除标准为合并其他肝病，年龄＞70岁，肝功失代偿（Child分级B／C），预计存活期不超过1年，合并其他自身免疫病。药物剂量为UDCA 13-15mg·d-1·kg-1；泼尼松龙起始剂量0.5mg·d-1·kg-1，4周开始减量，减至7.5mg·d-1时维持；Azp 1mg·d-1·kg-1。疾病进展规定为：观察期内肝硬化失代偿、肝移植或肝脏相关的死亡、胆红素升高到原水平两倍以上。生化缓解定义为：治疗后总胆红素（TBIL）正常同时碱性磷酸酶（ALP）和谷氨酰转肽酶（GGT）水平降至正常值高限1.5倍以下。结果UP组患者乏力和瘙痒程度改善（分别为P=0.015和P=0.037），U组、UA组症状无改善。三组患者谷氨酸氨基转移酶（ALT）、天门冬酸氨基转移酶（AST）、ALP、GGT、总胆红素（TBIL）、直接胆红素（DBIL）、IgM均下降，组内效应分别为P=0.000、0.000、0.000、0.000、0.009、0.001、0.000，在3个月内下降最明显；三种治疗方案相比无差异。疾病进展分别为U组中2人，UP组3人（其中1人因食道静脉曲张破裂大出血死亡），UA组1人。发生疾病进展的患者Mayo危险性评分（MRS）（4.4±0.15 vs 5.7±0.55，P=0.018）高、凝血酶原时间（PT）（11.6±0.12 vs 12.4±0.32，P=0.042）延长。U组未出现药物副作用；UP组血糖升高2例、满月脸5例、多毛1例；UA组白细胞下降2例，胆绞痛1例（UDCA相关）。基线ALP、GGT、总胆固醇（CHO）水平是生化缓解的危险因素（β=-2.095，P=0.015，Exp（β）=0.123，95％CI 0.023-0.663），DBIL、TBIL、总胆汁酸（TBA）、PT也不利于生化缓解（β=-1.162，P=0.075，Exp（B）=0.313，95％CI 0.083-1.124）；联合泼尼松龙（β=-0.747，P=0.350，Exp（B）=0.474，95％CI 0.099-2.266）或Azp（β=-1.479，P=0.223，Exp（B）=0.228，95％CI 0.021-2.453）不能使生化缓解率提高。结论三种方案对PBC患者的肝脏生化指标、IgM的改善作用相同，UP方案可减轻乏力瘙痒症状：生化缓解多发生在治疗3月内，高水平的基线ALP、GGT、CHO是生化缓解的危险因素，高水平的TBIL、DBIL、TBA、PT不利于生化缓解，两种联合治疗方案不增加生化缓解率。MRS高、PT延长的患者易疾病进展。U方案副作用发生率低。第二部分原发性胆汁性肝硬化外周血淋巴亚群、细胞因子特点及药物治疗后的变化目的原发性胆汁性肝硬化（PBC）患者外周血淋巴细胞亚群及细胞因子的特点及其对治疗的反应。材料与方法全部病例来自论文第一部分熊去氧胆酸（UDCA）（U组）、UDCA联合泼尼松龙（UP组）、UDCA联合硫哗嘌呤（Azp）（UA组）治疗PBC的前瞻性、随机、对照研究中的82例PBC患者。参加者在治疗前和治疗3、6月时检测外周血淋巴细胞亚群（溶血法）和细胞因子（酶联免疫吸附分析，ELISA）水平。设未治疗的慢性乙型肝炎患者（CHB）29例和干燥综合征（PSS）21例，健康对照组（HS）20例与药物治疗前PBC患者相应的指标对比。结果与PSS患者相比，PBC患者B细胞比例低（P=0.010）、CD4+T细胞比例升高（P=0.003）、记忆细胞（CD4+CD45RO+）增多（P=0.051）、IFN-γ、TNF-α、IL-2均升高（分别为P=0.004、P=0.003、P=0.000）。与健康对照者比，PBC患者B细胞比例升高（P=0.366）但未达到统计学意义上的差异，CD4+T细胞比例升高（P=0.044）而CD8+T细胞比例降低（P=0.277）、CD4／CD8+比例升高（P=0.042），记忆T细胞比例升高（P=0.049），IFN-γ（P=0.001）、TNF-α（P=0.000）、IL-2（P=0.000）、IL-4（P=0.010）、IL-6（P=0.029）升高，IL-10低但未达到统计学意义上的差异（P=0.453）。外周血CD8+T细胞数与MRS（P=0.001）、胆红素水平（TBIL为P=0.010，DBIL为P=0.013）呈负相关而与白蛋白水平（P=0.008）正相关。外周血TNF-α水平与血ALT（p=0.005）、AST（p=0.002）、TBIL（p=0.001）、DBIL（p=0.002）、MRS（p=0.020）正相关。治疗后PBC患者B细胞比例下降（U组治疗6个月时P＜0.05）。三组CD8+T细胞升高（UP组6月时P=0.002），U组和UP组CD4+T细胞比例（U组3、6月时为P=0.047，P=0.025）和CD4／CD8下降（UP组6个月时P=0.020）。治疗后三组患者记忆细胞比例减少、纯真细胞增多但尚未达统计学意义上的差异。三组治疗后CD4+CD28+T细胞比例的变化无统计学上差异；治疗后U组CD8+CD28+T细胞比例继续降低（6个月时P=0.032），UP、UA组变化无统计学差异。治疗3月时U组IFN-Y、IL-2、IL-4、IL-6水平均降低，其中IFN-Y、IL-4、IL-6在6个月时再次升高，而UP组和UA组患者在治疗后均低于基线水平。三组TNF-α水平均较治疗前低（UP、UA组6月时分别为P=0.042和P=0.043）。结论CD4+T细胞比例的增加伴随CD8+T细胞比例的下降及CD8+T细胞与病情的相关性提示其在PBC发病机制中的重要作用。外周血同时存在Thl型和Th2型细胞因子的异常且以Th1细胞占主导地位，提示PBC以细胞免疫为主。TNF-α是参与PBC免疫损伤的重要因子并与病情相关。三种治疗方案对免疫系统的影响不完全相同。第三部分原发性胆汁性肝硬化自身抗体特征及其对药物治疗的反应目的研究PBC患者抗线粒体抗体（AMA）、抗线粒体抗体M2亚型（AMA-M2）、抗GP210抗体和抗SP100抗体的临床相关性及对药物治疗的反应。材料与方法82例初诊未治疗的PBC患者随机分为熊去氧胆酸（U组，28人）、熊去氧胆酸联合泼尼松龙（UP组，27人）、熊去氧胆酸联合硫唑嘌呤组（UA组，27人）三组，治疗前检测AMA（间接免疫荧光法，IIF）、AMA-M2（酶联免疫吸附分析法，ELISA）、抗GP210抗体和抗SP100抗体（免疫印迹法，IBT），治疗第3、6月复查AMA、AMA-M2。结果PBC患者的AMA滴度、AMA-M2浓度与临床表现（乏力、瘙痒、黄疸）、肝生化指标（ALT、AST、ALP、GGT、TBIL、DBIL、ALB、TBA、CHO）、肝组织学病变程度（纤维化、汇管区炎症、汇周碎屑坏死、肝细胞坏死性损害、胆管增生或减少）间无相关性，AMA与IgM正相关（P=0.046）；AMA与外周血IL-6、IL-1β正相关（P=0.002，P=0.024），AMA-M2与IL-6正相关（0.024）。三种治疗方案对AMA、AMA-M2水平无影响（分别为组内效应P=0.270，组间效应P=0.648和组内效应P=0.613，组间效应P=0.764）。疾病进展和疾病未进展的患者间、生化缓解和生化未缓解的患者间基线AMA、AMA-M2水平无差异。抗GP210抗体阳性患者比阴性患者黄疸发生率高（P=0.003）且程度重（P=0.005）、食道静脉曲张发生率高（P=0.005）、Mayo危险性评分高（P=0.005）、DBIL（P=0.035）和TBA水平（P=0.002）高而ALB水平（P=0.002）低、肝组织学分期晚（P=0.013）、纤维化重（P=0.002）；抗GP210抗体阳性者治疗6月时的生化缓解率低（16.7％vs 52.0％，P=0.012），按胆红素水平将抗GP210抗体阴性与阳性患者1∶1匹配后两组生化缓解率无统计学意义上的差异（16.7 vs 33.3％，P=0.266）。抗SP100抗体阳性与阴性患者的症状、肝脏生化指标、IgM、肝组织学病变程度无差异。结论AMA、AMA-M2对PBC患者有诊断意义，但其水平与病情无关，既不受药物治疗影响，也不影响药物疗效。抗GP210抗体阳性的PBC患者病情重，生化缓解率低，但尚无证据表明抗GP210抗体本身对药物治疗有抵抗作用。抗SP100抗体可作为一项辅助诊断的手段，但与PBC患者的病情无关。第四部分原发性胆汁性肝硬化的肝脏病理与淋巴细胞浸润特征及其临床相关性目的研究PBC患者肝脏病理、淋巴细胞浸润特征及其临床相关性。材料与方法24例初诊未经治疗的PBC患者的肝脏穿刺标本常规进行HE染色，记录病理分期（LudwigⅠ-Ⅳ期，Ⅰ-Ⅱ为早期、Ⅲ-Ⅳ为晚期）、纤维化（0-3级，0.1级为轻度、2-3级为重度）、汇管区炎症（0-3级，0.1级为轻度、2-3级为重度）、汇管区周围碎屑坏死（0-2级，0级为轻度，1-2级为重度）、肝细胞坏死性损害（0-2级，0级为轻度，1-2级为重度）、胆管增生及胆管减少（0-2级，0级为轻度，1-2级为重度）；其中10例标本连续切片，进行免疫组化染色（CD20、CD45RO、CD8），计数每个汇管区每种淋巴细胞亚型的平均数，分析前述指标的临床相关性。结果病理分期、纤维化程度与黄疸程度、总胆红素（TBIL）、直接胆红素（DBIL）、总胆汁酸（TBA）、总胆固醇（CHO）、IgG均呈正相关，与白蛋白（ALB）、血嗜酸细胞（EOS）比例负相关，纤维化程度还与Mayo危险性评分（MRS）正相关。汇周碎屑坏死与黄疸和瘙痒程度、MRS、碱性磷酸酶（ALP）、TBIL、DBIL、TBA正相关，还与血TNF-α水平正相关（相关系数0.617，P=0.006）。胆管减少程度与黄疸、MRS、天门冬酸氨基转移酶（AST）、TBIL、DBIL、TBA、IgG正相关而与ALB呈负相关。不同病理分期及不同严重程度的各种肝组织病变形态的PBC患者临床指标间的差异与前述相关分析中的结果一致。汇管区及汇管区周围CD20+淋巴细胞数与肝脏生化指标间无相关性，CD45RO+、CD8+淋巴细胞浸润程度与ALT、AST、GGT、TBA正相关，CD8+淋巴细胞还与ALP正相关（相关系数=0.775，P=0.041），也与血IFN-γ水平正相关（相关系数0.901，P=0.006）。结论肝脏病理分期、纤维化程度、汇管区周围碎屑坏死、胆管减少程度是与PBC患者病情轻重及病程有关的指标。TNF-α是反映汇管区周围碎屑坏死程度的有用指标，二者反映了疾病处在进展期。PBC的组织学损害以细胞免疫为主，CD8+T细胞起重要作用，升高的IFN-γ水平增强CD8+T细胞对胆管的破坏。
论文目录
相关论文文献
标签：肝硬化论文; 胆汁性论文; 熊去氧胆酸论文; 泼尼松龙论文; 硫唑嘌呤论文; 前瞻性研究论文; 淋巴细胞亚群论文; 细胞因子论文; 抗线粒体抗体论文; 抗抗体论文; 病理论文; 免疫组化论文;