陈宏伟（呼伦贝尔市人民医院肿瘤外科021008）
【中图分类号】R575.7【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2013）24-0205-01
胆管及毗邻器官的许多病变可引起与胆管癌相类似的临床症状，故只要患者没有低蛋白血症，没有凝血功能障碍、腹水及心、肺、肝、肾的严重器质性病变，都应在术前准备后积极手术探查。在未经手术探查和病理证实之前，不能随便下胆管癌的诊断，不能随便下肿瘤不能切除的结论，不能随便放置记忆合金胆道内支架。
1术前准备
胆管癌伴有黄疸者，术前宜护肝治疗，方法同NevinV期胆囊癌患者的术前准备。手术当天早晨置胃管。
2手术切口选择
肝门胆管癌和中段胆管癌患者作上腹部肋缘下倒“V”形切口。下段胆管癌作右中上腹旁正中切口。
3手术方式
3.1肝门部胆管癌的手术方式
(1)肝门胆管癌骨骼化切除术：将包括肿瘤在内的部分胆总管、胆囊、肝总管、左右肝管以及肝十二指肠韧带内除血管以外的所有软组织切除，行肝内胆管空肠鲁氏吻合。
1)切口显露：切开腹壁诸层组织进入腹腔后，自脐孔上1cm处横断肝圆韧带，用4号丝线缝扎断端，用电刀切开部分肝镰状韧带，上肝拉钩。
2)探查：扪摸肝脏有无转移结节，腹腔、盆腔有无种植，胃、胰、小肠、结直肠有无病灶=为了方便肝门部胆管的探查，可先用逆行法切除胆囊，在近胆囊颈管处正常的胆囊壁横断胆囊，断端用7号丝线结扎。在十二指肠上缘处解剖出胆总管，如其直径较细，约5mm，则横断胆总管，其远端用丝线结扎和缝扎各一道。近端胆总管结扎后向上提起。如果胆总管直径较粗，在8mm以上，则穿过一根细塑料管向外侧牵开。这样，万一肿瘤不能切除，可以在胆总管内放置记忆合金胆道内支架。
3)肝方叶切除：为了良好显露肝门部胆管，有时须切除肝方叶。切断肝左外叶和左内叶在肝圆韧带根部的肝组织桥，断面缝扎。在肝左裂的内侧将通向左内叶的门静脉、肝动脉分支用缝扎将肝组织集束结扎，分离肝方叶的左侧缘。在肝正中裂内侧0.5cm处用7号丝线“U”形交锁缝合肝组织。用1根导尿管穿过肝十二指肠韧带，收紧后控制入肝血流。距肝实质缝扎线0.5cm处分离肝实质，肝断面上条索状管道结构钳切后，结扎或缝扎。在方叶的表面作一横切口，由浅至深切开，切断结扎肝中静脉左内叶下段支。在第1肝门处切开腹膜，用手指钝性分离肝方叶与左右肝管及其分支，切除肝方叶。
4)肝胆管一级或二级分支的切断、拼缝：受癌肿累及的肝管质地变硬、发白，其近侧正常的肝胆管扩张、壁薄、有囊性感，用细针穿刺后常可抽出白胆汁。在正常的肝胆管前壁用尖刀切一横切口，用0号丝线间断吊住近侧肝胆管断端，逐步分离、横断肝胆管。一般应在右前叶胆管、右后叶胆管、左内叶胆管、左外叶胆管处横断，有时尚须横断左右尾状叶胆管。这样，肿瘤即被整块切除。将相邻近的胆管拼缝成较大口径的胆管，一般可将右前叶、右后叶、右尾状叶胆管拼缝在一起，将左外叶、左内叶、左尾状叶胆管拼缝在一起，形成较大口径的胆管残端。
(2)肝门胆管癌扩大根治性切除术：患侧病变累及Ⅱ级以上肝胆管、且门静脉分支能游离出来，而对侧肝管完好，在施行肝门胆管癌骨骼化切除的同时，一并施行左半肝、右半肝或尾叶切除。门静脉受累及时，可部分切除后修补，或整段切除后血管重建。
(3)肝门胆管癌部分切除、狭窄肝管记忆合金内支架植入、肝管空肠鲁氏吻合、胃十二指肠动脉插管药泵腹壁皮下埋置术。
1)肝门胆管癌部分切除：经探查后不能行根治性切除术者采用此术式。将胆总管在十二指肠上缘处横断，其远端结扎后再缝扎一道。将胆总管前壁纵行剖开，向肝总管延伸。见管壁增厚发白处，即已到达癌肿下缘，再向上剖开，管腔即见闭塞。管壁可厚达1cm左右，灰白或黄白色。此时可用3号探条或弯血管钳头探寻左右肝管开口，一旦探入，便有白胆汁流出。探清楚左右肝管的行经后，在其前壁纵形剖开，出血点缝扎出血。待狭窄肝管能用5号探条进入后，剪除剖开处肝管内侧壁和外侧壁癌肿组织，分别送病理切片和肿瘤化疗药物敏感性试验。
2)狭窄肝管记忆合金内支架植入：用3、4、5号胆道探条依次扩张狭窄的肝管时，应沿着肝管行走方向插入，探头向上向前用力，切勿向后用力，以免刺破门静脉分支引起大出血。支架一般放在右肝管，如遇右叶萎缩、左叶代偿性肥大病例，则放人左肝管，必要时左右肝管内同时植入支架。准备好0℃的冰生理盐水1000ml。用塑料导引套管插入拟放置支架的肝管，记忆合金胆道内支架鞘管经导引导管插入肝胆管内，退出导引套管后，再释放胆道内支架。如果觉得支架位置欠妥，可向支架管腔内注入冰盐水后，将支架向里推进或向外拉出。
3.2中段胆管癌的手术方式中段胆管癌能与门静脉分开，可行肝外胆管部分切除、肝管空肠鲁氏吻合术。如癌肿浸润门静脉壁范围较小，可将门静脉壁部分切除、修补；如浸润范围较长，可切除一段门静脉，行血管移植。
参考文献
[1]陈建尧,蔡秀军.急性胆囊炎腹腔镜胆囊切除术79例临床分析[J].中国微创外科杂志,2010,1(1):69-70.
[2]龚建平，周永碧，韩本立.腹腔镜胆囊切除术严重手术并发症的预防[J].华人消化杂志，2008，6(4)：307.