论文摘要
第一部分社区糖尿病高危人群糖代谢异常、胰岛素抵抗和胰岛β细胞功能状态评价以及代谢综合征的筛查目的:1.明确社区糖尿病高危人群中糖代谢异常情况,分析该人群糖尿病患病的相关危险因素,探索社区糖尿病高危人群糖尿病的筛查策略。2.评价糖尿病高危人群胰岛素抵抗和胰岛β细胞功能状态,分析其相关因素。3.明确糖尿病高危人群代谢综合征伴随情况,探索社区中老年人群代谢综合征适宜腰围切点。方法:采用横断面研究方法,2005年5月至2007年4月对1645位无明确糖尿病史,符合简易糖尿病高危人群招募条件的40～80岁上海长风社区居民进行问卷调查、体检（测量身高、体重、腰围、臀围和血压）和血总胆固醇（TC）、甘油三酯（TG）、高密度脂蛋白（HDL-c）等血脂谱和空腹胰岛素水平测定,进行标准口服葡萄糖耐量试验,以明确招募对象的糖尿病高危因素和糖代谢状况。糖尿病（DM）、糖耐量异常（IGT）和空腹血糖受损（IFG）采用2003年美国糖尿病协会（ADA）的诊断标准,IGT和IFG统称为糖调节受损（IGR）,DM和IGR统称为糖代谢异常。采用分类树方法分析糖尿病高危人群中糖尿病的筛查策略。胰岛素抵抗和胰岛β细胞功能状态采用稳态模型胰岛素抵抗指数（HOMA-IR）和稳态模型β细胞功能指数（HOMA-β）评价。采用多因素Logistic回归分析高危人群中糖尿病患病危险因素,以及胰岛素抵抗和胰岛β细胞功能减退的相关因素。代谢综合征（MS）采用国际糖尿病联盟（IDF）的MS工作定义。以不同腰围切点检出腰围以外2个及2个以上MS组分（多个MS组分）敏感度和特异度形成ROC曲线,以ROC曲线中最大Youden指数所对应的腰围值作为该人群最适宜腰围切点。结果:1.1645筛查对象中符合糖尿病高危人群标准者（高危人群）1389人（男/女:492/897）,符合率为84.4%,不符合糖尿病高危人群标准者（非高危人群）256人（男/女:70/186）。高危人群中新诊断的糖尿病（NDM）、糖调节受损（IGR）、单纯糖耐量异常（I-IGT）、单纯空腹血糖受损（I-IFG）和糖耐量异常合并空腹血糖受损（IGT/IFG）的检出率均高于非高危人群（11.5%vs.2.0%,34.6%vs.14.1%,10.7%vs.3.1%,14.1%vs.9.0%,9.7%vs.2.0%,P均＜0.001）。高危人群糖尿病患病的主要危险因素为增龄、阳性糖尿病家族史、超重和肥胖和血脂异常。分类树方法分析进行高危人群糖尿病筛查决策分析,以糖尿病为筛查目标,年龄首先进入分类树形成3个子集（≤55岁,55～70岁,≥70岁）。当年龄≤55岁时,超重和肥胖首先进入模型;年龄55～70岁,糖尿病家族史首先进入分类树;年龄≥70岁时,脂代谢紊乱首先进入分类树,无脂代谢紊乱者性别（女性）首先进入分类树。高危人群中年龄≥70岁伴有血脂紊乱者,NDM患病率最高（25.2%）,年龄55-70岁有糖尿病家族史者,NDM患病率18.2%,年龄≥70的女性,NDM患病率17.2%,年龄40-55岁伴有肥胖和超重时,NDM患病率为7.5%。2.高危人群HOMA-IR高于非高危人群（1.22 vs.0.91,P＜0.001）,HOMA-β与非高危人群的差别无显著性（4.96 vs.4.92,P＞0.05）。高危人群中从NGT、IGR到NDM,HOMA-IR逐步增高（1.11 vs.1.28 vs.1.58,P＜0.001）,HOMA-β逐步降低（5.14 vs.4.84 vs.4.50,P＜0.001）。高危人群NGT者的HOMA-IR和HOMA-β均高于非高危人群NGT者（1.11 vs.0.85;5.14 vs.14.97,P均＜0.001）。高危人群中随着糖尿病危险因素的增加,HOMA-IR也逐渐增高（P＜0.001）,而HOMA-β的变化无显著性（P＞0.05）。高危人群中男性HOMA-IR和HOMA-β均低于女性（1.09 vs.1.30;4.80 vs.5.05,P均＜0.001）。Logistic多因素逐步回归分析显示,高危人群中女性、超重和肥胖、高血压和脂代谢紊乱与胰岛素抵抗独立相关;男性、阳性家族史与胰岛β细胞功能下降独立相关。3.根据IDF定义高危人群中MS检出率为39.1%,男性MS检出率低于女性（32.1%vs.42.9%,P＜0.001）。腰围ROC曲线中最大Youden指数所对应的腰围值为男性85.0cm,女性81.0cm。根据本研究分析并参考国内其他相关研究结果,采用男性85.0cm,女性80.0cm作为MS腰围切点,该切点检出多个MS组分的敏感性和特异性分别为72%和50%,76%和59%。以该腰围切点为基础,参照IDF的MS诊断工作定义,高危人群中MS的患病率43.8%,男性为45.5%、女性仍为42.9%,男性和女性MS患病率的差别无显著性（P＞0.05）。结论:1.社区糖尿病高危人群中各种糖代谢异常的患病率较高。高危人群中糖尿病患病的主要危险因素为增龄、阳性糖尿病家族史、超重和肥胖和脂代谢紊乱。高危人群中糖尿病筛查策略首先考虑年龄,其次根据不同年龄人群考虑其他危险因素:40～55岁的超重和肥胖者;55～70岁具有阳性糖尿病家族史者;70～80岁的血脂紊乱患者和女性人群。2.与非高危人群相比,高危人群胰岛素抵抗较严重,糖代谢异常人群β细胞功能减退,而NGT人群β细胞功能代偿性增高。高危人群中胰岛素抵抗程度随着糖尿病危险因素的增加而增加,从NGT、IGR到NDM,胰岛素抵抗逐渐加重,β细胞功能逐渐减退。高危人群中女性、超重和肥胖、高血压和脂代谢紊乱与胰岛素抵抗独立相关;男性性、阳性家族史与胰岛β细胞功能下降独立相关。3.糖尿病高危人群也是MS高风险人群。社区中老年人群MS适宜腰围切点为男性85cm,女性80cm。以该腰围切点为基础,参照国际糖尿病联盟（IDF）的MS诊断工作定义,高危人群中MS的患病率43.8%,男性为45.5%、女性仍为42.9%。第二部分社区糖尿病高危人群并发症筛查及其相关因素分析目的:1.明确社区糖尿病高危人群慢性肾脏病（CKD）患病情况,分析该人群白蛋白尿的主要相关因素;评价随意尿和晨尿中白蛋白和肌酐比值（ACR）在社区人群白蛋白尿筛查中的应用;分析白蛋白尿与胰岛素抵抗的关系。2.明确社区糖尿病高危人群糖尿病视网膜病变（DR）患病情况,分析糖尿病高危人群视网膜血管直径变化与白蛋白尿的关系3.明确社区糖尿病高危人群动脉粥样硬化性大血管病变患病情况和心电图表现特征。方法:1.收集部分调查对象筛查当日的随意尿和晨尿,以及随后2次晨尿（间隔2周以上）,测定尿白蛋白和尿肌酐,计算尿白蛋白和尿肌酐的比值（ACR）。以三次晨尿中2次或2次以上尿ACR≥30mg/g为诊断白蛋白尿的“金标准”。根据不同随意尿ACR水平检出白蛋白尿的敏感性和特异性,形成受试者工作特征曲线（ROC）,以ROC曲线中Yuoden指数最大的随意尿ACR值作为该人群随意尿筛查白蛋白尿的适宜切点。2.收集调查对象筛查当日随意尿测定尿白蛋白和尿肌酐并计算ACR,以单次随意尿ACR≥40（mg/g）为白蛋白尿诊断标准。同时测定血清肌酐,根据简化的MDRD公式估算肾小球滤过率（eGFR）,eGFR分级参照KDOQI标准。采用多因素Logistic回归分析高危人群中白蛋白尿的危险因素。胰岛素抵抗采用稳态模型胰岛素抵抗指数（HOMA-IR）评价。将HOMA-IR根据四分位区间分层,采用Logistic回归模型分析高危人群中HOMA-IR与白蛋白尿发生关系。3.筛查当日调查对象予以眼底摄片,采用计算机辅助视网膜血管直径测量分析方法测定视网膜视网膜中央动脉（CRAE）和视网膜中央静脉直径（CRVE）,计算视网膜中央动＼静脉比值（AVR）。将CRAE、CRVE和AVR值进行四分位区间分层,采用Logistic回归模型分析CRAE、CRVE和AVR与白蛋白尿的关系。4.通过调查表询问筛查对象的冠心病和中风病史,筛查当日调查对象予以仰卧位静息12导联心电图描计,心电图编码采用Minnesota编码标准,根据Pooling project原则对心电图表现进行诊断。大血管病变包括冠心病、中风病史、或有缺血性心电图异常。结果:1.443名调查对象（男/女:234/209）,平均年龄58.5±8.1岁。调查对象白蛋白尿的患病率为6.3%（28/443）。随意尿ACR平均7.1（3.5～16.5）（mg/g）,晨尿ACR平均3.2（1.8～7.1）（mg/g）,随意尿ACR水平高于晨尿（P＜0.001）。随意尿ACR与晨尿ACR呈线性正相关关系（r=0.70,P＜0.001）。随意尿筛查白蛋白尿的阳性率高于晨尿（14.9%vs.5.9%,P＜0.05）;敏感性和阴性预测值（NPV）与晨尿相似（6.4%vs.92.9%;99.73%vs.99.5%,P均＞0.05）,特异性和阳性预测值（PPV）低于晨尿（90.6%vs.100.0%;40.9%vs.100.0%,P均＜0.05）。随意尿ACR筛查白蛋白尿的适宜切点为40（mg/g）,其敏感性和特异性分别为96.4%和95.2%,PPV 57.45%,NPV 99.75%。与晨尿和随意尿白蛋白均阴性者相比,晨尿白蛋白阴性而随意尿阳性者具有更多的心血管病和慢性肾脏病危险因素。2.高危人群CKD患病率20.5%,非高危人群CKD患病率6.8%,校正了年龄和性别后,高危人群CKD患病率高于非高危人群（P=0.000）。以随意尿ACR≥40（mg/g）为白蛋白尿诊断标准,高危人群白蛋白的患病率为18.1%,非高危人群患病率为5.2%,高危人群白蛋白尿患病率高于非高危人群（P＜0.001）。高危人群中女性白蛋白尿患病率高于男性（22.2%vs.10.7%,P＜0.001）,白蛋白患病率随着eGFR的下降而增高（P＜0.05）。多因素Logistic回归分析显示增龄、女性、高血压、糖代谢异常、超重和肥胖、和肾功能下降是白蛋白尿的主要危险因素。校正了年龄、性别、高血压、糖代谢异常、超重或肥胖、肾功能下降因素后,与HOMA-IR下四分位相比,上四分位者白蛋白尿患病OR值为1.8[95%CI（1.1-2.9）,P＜0.05];性别分层后,男性HOMA-IR与白蛋白尿患病无相关性（P＞0.05）;女性上四分位者白蛋白尿患病OR值为2.1[95%CI（1.1-3.9）,P＜0.05]。3.高危人群DR患病率为6.5%,非高危人群患病率为5.5%,两组人群DR患病率的差别无显著性（P＞0.05）。高危人群中新诊断的糖尿病人群DR患病率为12.9%。多因素Logistic回归分析显示,糖化血红蛋白（HbAlc）、收缩压是DR的主要危险因素。高危人群平均CRAE、CRVE和AVR与非高危人群的差别无显著性（137.5±16.4μm vs.139.7±16.5μm;207.9+24.1μm vs.208.9±23.0μm;0.67±0.09 vs.0.67±0.07,P均＞0.05）。CRAE、CRVE和AVR的多因素逐步线性回归分析显示显示增龄、高血压和血脂异常是CRAE较窄的独立相关因素;增龄和高血压是CRVE较窄的独立相关因素,阳性糖尿病家族史和目前吸烟是CRVE较宽的独立相关因素;血脂异常、超重和肥胖以及目前吸烟是AVR降低的独立相关因素。校正了年龄、性别、高血压、糖代谢异常、超重或肥胖、血脂异常和肾功能下降因素后,高危人群中与CRAE上四分位相比,下四分位者白蛋白尿患病OR值无统计学意义（P＞0.05）;与CRVE下四分位相比,上四分位者白蛋白尿患病OR值也无统计学意义（P＞0.05）,与AVR上四分位相比,下四分位者白蛋白尿患病OR值为2.8[95%CI（1.3-6.3,）,P＜0.05]。性别分层后,男性CRAE、CRVE和AVR上四分位与下四分位相比,白蛋白尿患病OR值均无统计学意义（P＞0.05）;女性与CRAE上四分位相比,下四分位者白蛋白尿患病OR值无统计学意义（P＞0.05）;与CRVE下四分位相比,上四分位者白蛋白尿患病OR值为2.4[95%CI（1.0-5.5）,P＜0.05],与AVR上四分位相比,下四分位者白蛋白尿患病OR值为4.9[95%CI（2.0-12.9,）,P＜0.01]。4.高危人群冠心病患病率为8.1%,脑卒中病患病率为3.3%,缺血性心电图异常患病率为11.4%。高危人群中动脉粥样硬化性大血管病变患病率为20.5%,非高危人群患病率为10.2%,高危人群患病率高于非高危人群（P=0.001）。高危人群主要心电图异常、次要心电图异常和缺血性心电图异常的检出率与非高危人群的差别无显著性（11.3%vs.8.7%;12.1%vs.11.4%;11.6%vs.10.6%,P＞0.05）。高危人群男性次要心电图异常和心肌梗死心电图表现率高于女性（14.9%vs.10.6;1.4%vs.0.3%,P＜0.05）。结论:1.随意尿ACR水平高于晨尿ACR,与晨尿ACR呈近似线性正相关关系。随意尿ACR筛查白蛋白尿的适宜切点为40（mg/g）。晨尿白蛋白阴性而随意尿阳性者具有更多的心血管病和慢性肾脏病危险因素。2.高危人群CKD患病率20.5%,白蛋白尿的患病率为18.1%,增龄、女性、高血压、糖代谢异常、超重和肥胖、肾功能下降和是该人群白蛋白尿的主要危险因素。高危人群中白蛋白尿的患病与胰岛素抵抗成正相关,该相关关系在女性更为显著。3.高危人群DR患病率为6.5%,其中新诊断的糖尿病患者DR患病率较高,为12.9%,HbA1c和收缩压是高危人群DR患病的主要危险因素。高危人群视网膜中央血管直径与多种因素有关,增龄、高血压和血脂异常与CRAE较窄独立相关;增龄和高血压与CRVE较窄独立相关,阳性糖尿病家族史和吸烟与CRVE较宽独立相关;血脂异常、超重和肥胖以及吸烟与AVR降低独立相关。糖尿病高危人群随着AVR的降低,白蛋白尿患病风险增高,在女性主要由于视网膜静脉增宽而非动脉狭窄所致。4.高危人群中动脉粥样硬化性大血管病变患病率为20.5%,冠心病和脑卒中的患病率分别为8.1%和3.3%,缺血性心电图异常患病率为11.4%。本研究中高危人群各种心电图异常率略高于非高危人群,但未达到统计学意义。男性高危人群次要心电图异常和心肌梗死心电图表现率高于女性。
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