论文摘要
背景:肿瘤转移是恶性肿瘤危及患者生命最主要的恶性行为特征,血道转移和淋巴转移是实体肿瘤最重要的两条转移途径,对于乳腺癌、黑色素瘤等上皮组织起源的肿瘤而言,经淋巴道播散是首要的转移途径,故是否有区域引流淋巴结转移对肿瘤的分级及预后十分重要。经皮超声造影显影肿瘤的引流淋巴结,特别是前哨淋巴结在近十年来研究较多,而用这种无创性的办法鉴别淋巴结中的转移灶是研究热点之一。肿瘤在淋巴结内浸润生长,侵袭破坏正常淋巴组织,导致经皮造影时淋巴结不均匀显影,有不规则的充盈缺损区,但以此为标准检出淋巴结中转移灶的准确性报道差异较大。良性增生性病变可能对淋巴结的不均匀显影有较大影响,但相关的实验研究鲜见报道。经静脉造影可敏感探测到淋巴结内的低速细小血流,与二维及彩色多普勒超声相比能提高淋巴结内转移灶的检出率,评判标准包括淋巴结造影增强的程度和造影增强的方式。目的:1.观察亚微米级脂质微泡瘤周皮下注射对肿瘤引流淋巴结的造影显影效果;2.通过对淋巴结造影图像和相应病理组织切片的对照分析,探讨经皮和经静脉超声造影判断肿瘤引流淋巴结转移与否的准确性,以及良性增生性病变对淋巴结经皮和经静脉造影显影的影响。材料和方法:1.主要实验材料实验仪器:超声诊断仪采用美国通用电器公司Logiq 9型彩色多普勒超声诊断仪,9L高频线阵探头,频率5～9 MHz,具有编码谐波超声造影模式。实验微泡试剂:第三军医大学超声科自行研制的脂膜微泡“脂氟显”,其核心气体为全氟丙烷,用于实质脏器显影时微泡平均粒径2μm,其中98%小于8μm,微泡浓度约为4×109～9×109/ml,采用更快的速度机械震荡后微泡粒径可显著减小。实验动物:健康新西兰白兔50只,雌性,体质量1.9～2.1 kg,由新桥医院动物实验中心提供。VX2皮下肿瘤荷瘤种兔由重庆医科大学医学超声工程研究所提供。2.实验方法:（1）肿瘤引流淋巴结显影实验:在荷瘤兔肿瘤周边5 mm内的皮下3、6、9、12点部位分别注射0.25 ml的亚微米级脂质微泡（总量1.0 ml）并轻柔按摩注射部位约5 min。随后依次按照二次谐波显像、彩色多普勒超声、再次二次谐波显像的顺序在腋窝区寻找造影剂聚集的高回声结节区（可疑淋巴结）并进行彩色爆破验证。最后进行淋巴结体表标记,解剖出可疑淋巴结结节并做病理检查。（2）病理对照研究:经皮造影使肿瘤引流淋巴结显影后,根据淋巴结显影的完整度视觉评级,分为不显影（0级）、轮廓显影（Ⅰ级）、部分显影（Ⅱ级）和整体显影（Ⅲ级）,前三种显影归为不均匀显影。在经皮造影基础上挑选不受旁边大血管干扰的淋巴结,在彩色多普勒模式下用较高的机械指数（MI=1.5）爆破淋巴结中的微泡,持续爆破10s左右,随即通过耳缘静脉团注超声造影剂（0.02ml/kg）,记录造影前后淋巴结的声学密度值,并计算出差值,结合声学密度差值及视觉评分把淋巴结造影增强程度分为四级:不显影（0级）、轻微显影（Ⅰ级）、明显显影（Ⅱ级）和显著显影（Ⅲ级）。观察每个淋巴结病理组织切片,分别记录有无转移灶,有无滤泡增生、淋巴窦扩张、滤泡生发中心巨噬细胞增生和窦组织细胞增生等良性增生性病变及其程度。分别统计分析经皮和经静脉造影时淋巴结显影与肿瘤转移之间、与良性增生性病变之间有无关系。结果:1.肿瘤引流淋巴结显影实验结果:皮下注射微泡并局部按摩后,二次谐波造影见腋窝处的造影剂结节样聚集增强;彩色多普勒模式下,该区呈瞬间爆炸样花色血流信号;随后再次在造影模式下观察该区域,见结节样增强明显减弱甚至消失;再次按摩注射部位约2～5 min后,可见该区域第二次被造影剂充填增强。病理检查提示造影剂聚集区域为正常淋巴结组织或有微小转移灶的淋巴结,淋巴结内大片增强缺损区提示有肿瘤大范围侵犯和转移。2.经皮淋巴结显影病理对照研究结果:实验共观察到53个肿瘤引流淋巴结显影,不均匀显影的35个淋巴结中仅6个病理证实有肿瘤转移。四种良性增生性病变总的来看,造影Ⅰ级（轮廓显影）的淋巴结病变较严重,造影Ⅲ级（整体显影）的淋巴结病变较轻微。其中淋巴窦扩张、滤泡生发中心巨噬细胞增生改变在造影分级间无统计学差异;滤泡增生、窦组织细胞增生改变在造影Ⅰ级的淋巴结病变较严重,造影Ⅲ级的淋巴结病变较轻微。3.经静脉淋巴结显影病理对照研究结果:共32个淋巴结进行静脉造影,病理证实良性增生淋巴结25个,肿瘤转移淋巴结7个。良性组和转移组的造影增强声学密度差值（Acoustic density,ΔAD）分别为17.42±6.45和13.11±9.41,二者没有统计学差异。四种良性增生性病变总的来看,造影Ⅰ级（轻微显影）的淋巴结病变较轻微,造影Ⅲ级（显著显影）的淋巴结病变较严重。其中具体每一种增生性病变在造影分级间均无统计学差异。结论:1.皮下注射亚微米级脂质微泡后,能清晰显示造影增强的肿瘤引流淋巴结,通过造影增强-彩色爆破-再增强的方法可有效促进其检出;2.经皮造影时,良性增生性病变可在淋巴结内形成与肿瘤转移类似的充盈缺损区,经皮造影尚不能准确判断肿瘤引流淋巴结的良恶性;良性增生性病变中,滤泡增生和窦组织细胞增生可能是影响淋巴结显影完整度的重要因素;3.经静脉造影时,单独分析造影前后淋巴结增强程度的变化尚不能准确判断肿瘤引流淋巴结的良恶性,但它可在一定程度上反映淋巴结良性增生性病变的程度。