薛钢1王朝霞2（1内蒙古包头医学院第一附属医院神经内科014010；2内蒙古包头第四医院内分泌科014030）
【中图分类号】R743【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2013）03-0401-02
【摘要】大面积脑梗死因其起病急、进展快、病情重、病死率及致残率高,故受到临床的关注。静态下发病居多，临床表现有偏瘫、失语、偏身感觉障碍、意识障碍多见，常呈进行性加重。现将我科收治的20例大面积脑梗死患者进行分析。
【关键词】大面积脑梗死脑水肿治疗
1.1一般资料本组60例患者中男39例,女21例,年龄为45～82(平均58)岁。有高血压病史33例,糖尿病史36例,心房纤颤史24例,心肌梗死病史9例,高脂血症史30例。
1.2临床分析活动中发病33例,静态下发病27例,均为急性起病,表现为不同程度意识障碍33例、头痛18例、头晕呕吐15例、双眼向病灶侧凝视24例、言语障碍21例、肢体运动障碍51例、应激性溃疡30例、肺部感染24例、心力衰竭3例、肢体抽搐3例。
1.3头颅CT发病后3h内头颅CT检查1例,未显示出病灶。6h内检查8例,1例显示额、颞、顶叶略低密度影,同时出现间接征象,即表现同侧脑回消失,脑沟模糊,脑室受压征象;7例只表现间接征象。18例在发病后24～36hCT检查病灶全部显影。梗死部位情况：居限于单个脑叶者3例，跨脑叶者39例，基底节白质区12例。受累动脉：前动脉（ACA）3例，中动脉（MCA）33例，后动脉（PCA）3例，ACA+MCA15例，MCA+PCA3例，ACA+MCA+PCA3例，脑组织移位21例，以MCA梗死后多见,表现为脑水肿，中线偏移，脑室受压或消失。
1.4治疗方法发病6h内CT未显示病灶的采用溶栓治疗,并用甘露醇250ml每6-8h静滴1次,辅以甘油果糖、呋塞米综合脱水治疗,全部患者均给予改善微循环、抗血小板聚集及预防并发症的药物。以及去骨瓣减压和坏死组织吸出术。
1.5预后60例患者死亡15例,病死率为25%,所有存活患者均遗留神经功能缺损症状，大部分生活难以自理。
2讨论
2.1本组资料显示,大面积脑梗死多发生于老年人,高血压病、糖尿病、冠心病、房颤、高脂血症是其主要危险因素。
2.2本病多起病急,活动中起病,多有完全性肢瘫、失语、眼球向病灶侧凝视,还有头痛、呕吐、意识障碍等高颅压表现,以及高血糖、感染及、心肾功能不全等表现。其病变血管多为颈内动脉主干、大脑中动脉主干或皮层支,其次为大脑前动脉。主要原因为颈内动脉或大脑中动脉狭窄，继而在低灌注的情况下发病，由于大脑中动脉主干急性闭塞,缺乏侧枝循环,脑组织严重缺血、缺氧,继发严重脑水肿,严重者继发脑疝。本组患者早期死亡多与脑疝形成有关。故治疗关键是积极脱水降颅压,可应用甘露醇、甘油果糖、速尿、白蛋白等药物治疗。早期应溶栓治疗。对于药物难以控制的脑水肿应尽早去骨瓣减压和坏死组织吸出术以防止脑疝形成。同时早期不宜使用血管扩张剂或扩容剂,以免出现盗血现象。
2.3如果病人无溶栓禁忌症,头CT未显示病灶,临床症状明显，发病6小时内可行溶栓治疗,积极抢救缺血半暗带。超早期溶栓治疗脑梗死患者可有效改善脑局部供血,减轻脑缺血损伤。溶栓治疗脑梗死时必须适当地选择病例,否则可能继发颅内出血,反使病情进一步加重;最新的美国胸科最新的美国胸科医师协会抗栓和溶栓治疗指南指出,多项临床试验发现当脑梗死患者的头颅CT扫描显示大片(超过1/3大脑中动脉供血区域)低密度影时,溶栓治疗的临床转归并无明显改善,并且继发颅内出血的风险提高了2～7倍,因此认为对头颅CT扫描显示大片低密度影的脑梗死患者不宜进行溶栓治疗[3]国家“九五”攻关课题协作组的研究也发现,完全前循环闭塞型脑梗死患者进行溶栓治疗后其病死率较其他类型脑梗死患者增加4倍[4],大面积脑梗死患者早期头颅CT扫描已显示大片低密度影时不宜行溶栓治疗。
2.4切除脑梗死病灶侧的颅骨可使肿胀的缺血脑组织向颅外膨出,降低颅内压,减轻或缓解对健康脑组织或脑干的压迫。临床研究显示,对大面积脑梗死患者进行去骨瓣减压术后其病死率可降低至4.8%～34%[5-7]。去骨瓣减压术并不能减轻缺血脑组织的局部损伤，不能改善梗死灶引起的神经功能缺损,但去骨瓣后颅内压降低,可减轻或缓解由于颅内压升高引起的继发性脑损伤,从而改善临床预后。
2.5切除缺血脑组织可减轻对健康脑组织的压迫,但手术中如何区分坏死脑组织与半暗带是一个难题。由于样本数太少,尚需要进行大样本的随机对照试验来进一步证实这种方法的有效性。目前多数学者认为,应慎用缺血脑组织切除术。
同时应积极防治肺部感染、应激性溃疡、心律失常等并发症,维持水、电解质平衡及营养支持,后期进行康复治疗。
参考文献
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