马丽娟（五常市向阳中心卫生院150236）
【中图分类号】R542.2+2【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2012）8-0244-02
急性心肌梗死(AMI)是急性心肌缺血性坏死，在冠状动脉病变的基础上，发生冠状动脉血供急剧减少或中断，使相应的心肌严重而持续地急性缺血所致。
1临床表现
1.1疼痛多发于清晨，疼痛发生的部位和性质常类似于心绞痛，但多无明显诱因。常发生于安静时，程度较重、持续时间较长，可达数小时或数天，休息和含化硝酸甘油多不能缓解。患者常伴烦躁不安、出汗、恐惧或有濒死感。部分患者疼痛位于上腹部，可被误认为胃穿孔或急性胰腺炎等急腹症。
1.2全身症状有发热、心动过速、白细胞增高和血沉增快等。
1.3胃肠道症状疼痛剧烈时常伴有频繁的恶心、呕吐和上腹胀痛，与迷走神经受坏死心肌刺激和心排血量降低组织灌注不足等有关。还可出现肠胀气，重者可发生呃逆(以下壁心肌梗死多见)。
1.4心律失常见于75％～95％患者，以24小时内最多见，其中以室性心律失常最多，如室性早搏(每分钟5次以上)、成对出现或呈短阵性室性心动过速，多源性或落在前一心搏的易损期时常为心室颤动的先兆。下壁心肌梗死者多见完全性房室传导阻滞。
2药物治疗
2.1药物治疗原则
保护和维持心脏功能，挽救濒死的心肌，防止梗死区扩大，缩小心肌缺血范围，及时处理严重心律失常、泵衰竭和各种并发症，防止猝死，使患者不但能渡过急性期，且康复后还能保持尽可能多的有功能心肌。
2.2药物作用和机制
目前心肌梗死的治疗主要包括抗血小板、再灌注心肌、消除心律失常、控制休克和心力衰竭以及其他治疗。
2.2.1解除疼痛
(1)吗啡和哌替啶：为阿片受体激动剂，通过模拟内源性抗痛物质脑啡肽的作用，激活中枢神经阿片受体而产生作用。
(2)硝酸酯类制剂：同不稳定型心绞痛。
(3)β受体阻滞剂：同不稳定型心绞痛。
2.2.2抗血小板制剂阿司匹林，同不稳定型心绞痛。
2.2.3溶栓药物尿激酶、链激酶、t-PA、rt-PA，见不稳定型心绞痛。
2.2.4控制心律失常利多卡因与美西律属Ib类抗心律失常药，主要作用于浦氏纤维和心室肌，抑制Na+内流，促进K+外流；降低4相除极坡度，降低自律性；明显缩短动作电位时程，相对延长有效不应期及相对不应期；降低心肌兴奋性；减慢传导；提高室颤阈。阿托品为阻滞M胆碱受体的抗胆碱药，能解除迷走神经对心脏的抑制，使心率加快。
2.2.5控制休克
(1)升压药物：多巴胺为体内合成肾上腺素的前体，具有多巴胺受体、β受体和α受体激动作用。对周围血管有收缩作用，升高动脉压。间羟胺主要激动α受体，升压。去甲肾上腺素主要激动α受体，有很强的血管收缩作用，血压上升。
(2)血管扩张剂：硝酸甘油，同稳定型心绞痛；酚妥拉明为α1、α2受体阻滞剂，有血管舒张作用。
(3)其他措施：糖皮质激素解除小动脉痉挛，增强心肌收缩力，改善微循环，对低血容量性休克、心源性休克有对抗作用；洋地黄制剂增强心肌收缩力，减慢心率，抑制心肌传导系统，使心搏出量和心输出量增加，改善肺循环和体循环。
3治疗药物的选用
3.1解除疼痛
(1)吗啡：10mg稀释成10ml，每次2～3ml静脉注射。哌替啶50～100mg肌内注射，必要时1～2小时后再注射1次，以后每4～6小时可重复应用。
(2)硝酸酯类：不稳定型心绞痛。
(3)β受体阻滞剂：AMI早期几小时，使用β受体阻滞剂可以限制梗死面积，并能缓解疼痛，减少镇静剂的应用，伴有窦性心动过速和高血压的AMI患者为最佳适应证。美托洛尔静脉注射每次5mg，共3次，每次推注后观察2～5分钟，如心率低于60次／min，或收缩压低于100mmHg，则停止给药。如果血流动力学稳定，末次静脉注射后15分钟，患者开始口服美托洛尔，每6小时50mg，持续2天。
3.2抗血小板制剂首剂至少需100～300mg，患者应咀嚼药片，促进口腔黏膜吸收，而不是通过胃黏膜吸收。
3.3溶栓治疗
(1)溶栓药物：①非特异性溶栓剂：包括尿激酶和链激酶；②选择性作用于血栓部位纤维蛋白的药物包括：组织型纤维蛋白溶酶原激活剂(t-PA)、重组组织型纤维蛋白溶酶原激活剂(rt-PA)、甲氯苯基化纤溶酶原激活剂复合物(APSAC)。
(2)适应证：①持续性胸痛>30分钟，含服硝酸甘油片症状不能缓解；②相邻两个或更多导联ST段抬高>0.2mv；③发病6小时以内；④年龄在70岁以下。
(3)治疗步骤：①溶栓前检查血常规、血小板计数、出凝血时间及血型，配血备用；②即刻内服阿司匹林300mg，以后改为每日100mg，长期服用；③溶栓治疗。
(4)给药方案
1)尿激酶30分钟内静脉滴注100万～150万U，或冠状动脉内注入4万U，继以每分钟0.6万～2.4万U的速度滴入，血管再通后用量减半，继续注入30～60分钟，总量50万U左右。
2)链激酶皮试阴性后，以150万U静脉滴注，60分钟内滴完；冠状动脉内给药先给2万U静脉滴注，继以0.2～0.4万U滴入，共30分钟，总量25万～40万U。
3)rt-PA100mg在90分钟内静脉给予：先静脉注射15mg，继而30分钟内静脉滴注50mg，然后60分钟内再给予35mg。用rt-PA前，先用肝素5000U，静脉注射，然后每小时700～1000U，静脉滴注48小时，以后改为皮下注射7500U，每12小时1次，连用3～5天，用药前注意出血倾向。
(5)溶栓再通的判断标准
1)直接指征：冠状动脉造影检查观察血管再通情况，根据TIMI分级达2、3级者表明血管再通。
2)间接指征：①心电图抬高的ST段于2小时内回降>75％；②胸痛于2小时内基本消失；③2小时内出现再灌注心律失常如短暂的加速性室性自主心律，房室或束支传导阻滞突然消失，或下后壁心肌梗死的患者出现一过性窦性心动过缓、窦房传导阻滞或低血压状态；④血清CK-MB峰值提前出现，在发病14小时内。具备上述四项中两项或以上者考虑再通，但②和③两项组合不能判定为再通。
3.4控制心律失常
(1)室性心动过速者立即用利多卡因50～100mg静脉注射，每5～10分钟重复1次，至早搏消失或总量已达300mg，继以1～3mg／min的速度静脉滴注维持，情况改善后，改用口服美西律150mg，每6小时1次维持。
(2)对缓慢的心律失常可用阿托品0.5～1mg，肌内或静脉注射。
参考文献
[1]吴宇澄,李树勇,周淑英.表现为阵发性左半身疼痛的急性心肌梗死1例[J].新医学;2000年09期10.
[2]赵学英.大剂量尿激酶静脉溶栓治疗急性心肌梗死23例[J];河北医药;2000年10期.