李琳四川大学公共管理学院四川成都610225
中图分类号：R1文献标识码：A文章编号：41-1413（2011）11-0000-01
摘要：看病难，看病贵已经日益成为人们的呼声，这也同时说明了我国医疗改革任重道远，如何控制医疗费用和对公立医院的改革已经成为新医改必须解决的问题。本文主要由三个部分构成，第一部分概述了我国医疗费用的现状，第二部分试图阐明各问题存在的原因，第三部分给出几点控制医药费用的建议。
关键字：以药养医；药价虚高；医药分离；医疗垄断
一、我国医疗费用的现状
（一）药费价格高，看病贵
（二）国家财政投入不足，政府支持力度不够
政府的医疗支出从2001年的800.61亿到2008年的3593.94亿，呈现很明显的上升趋势，但是就从医疗支出占政府财政支出的比例以及占国内生产总值的比重来看，比值并无太大的变化，而且所占比例低。[1]由此可以判断政府医疗支出的上升与经济水平的上升有关，而政府在医疗方面的投资力度并不够。
（三）医疗价格迅速增长，但是医疗服务供给增长停滞
“看病贵”，用经济学中的供需法则解释就是，如果供给不变,收入的快速增长导致需求增加,价格则会上升。然而奇怪的是，在需求增加的同时，医疗服务的供给却没有增长。数据统计，1989年以后的十多年来中国的人均床位数和人均专业医疗人员的数量都没有增加。1989年每千人床位数位2.2785，每千人医生数为1.5243。2001年每千人床位数为2.3318，每千人医生数是1.4655。因此，每千人床位数从2.28稍微上升到2.33，而每千人医生数则从1.52下降到了1.47。[1]
二、医疗费用高速增长的原因
（一）财政投入不足使得以药养医的局面形成
我国对医疗的财政投入严重不足，据统计，目前医院的总收入中，药品收入约占48%，医疗服务收入约占47%，财政拨款约占5%。而英国国家医疗服务体系的资金82%由政府财政拨款，12.2%出自国民保险税，其余部分来自社会及慈善机构的捐款和少量的免费医疗收入。[2]财政对医院的拨款与医院作为事业单位提供公共医疗服务所需要的资金之间相差悬殊，缺口巨大，医疗机构为了生存，为了给职工谋福利，必须多卖药，多检查。政府在财政补偿不到位的情况下，政府允许医院对药品按进价加价15%销售，以此作为对医疗服务的补偿，从而形成“以药养医”的局面。[3]
（二）药价虚高是看病贵的主要原因
在以药养医局面形成的情况下，医生会想尽办法给病人开大处方，来增加医院的收入。造成药价虚高的主要方式有以下几点：一是药品价格远远高于生产成本。二是药商将药品重新包装或者换个名字，高价出售。这主要是国家实行药品价格监管后，药品制造厂商的应对措施。三是药品流通环节太多，众多的环节就为层层获利打下了基础。[4]四是我国制药企业众多，但是多为中小型企业，许多企业产品低水平重复生产，有上百个品种的生产能力过剩，造成产量总体供过于求，制药企业有三分之二生产能力闲置，这样众多的药厂、药商为推销药品只能盯住医院拼折扣，而多给折扣的前提便是搞虚高定价。
（三）严格的医疗准入制度是医疗价格上升，医疗服务上升却停滞的主要原因
尽管我国的医疗改革经过了4个阶段，但是很明显的是医疗的供给仍然几乎是完全国营的。在中国无论是医院、医疗中心还是诊所，几乎全部由国家拥有并经营，医疗服务是地方政府或者国有单位的责任。[5]虽然国家倡导经营主体的多元化，鼓励非政府机构的办医，但是对其的准入限制使得很多民间力量望而却步。即使有少数的非官办医院依然存在，但是因为国家在政策上对公立医院的倾斜和人们对公立医院的信赖，也使得私立医院难以维系。总而言之就是，医疗机构对医疗服务具有垄断性。我国基本医疗保险指定了“定点医院”，只有在这些“定点医院”进行的医疗服务才能够得到报销，因此医疗服务领域存在公立医院寡头垄断现象，严重影响了该领域的竞争，最终的结果就是，提供服务的机构少，但是需要确很大，价格自然就很高。
三、控制医药价格的几点建议
（一）将医疗推向市场化，让市场来调整医疗的价格
药品价格虚高是我国医疗费用高涨的首要原因，因此要降低医疗费用应首先完善药品流通体制。目前，我国药品价格虚高主要存在于两个环节，一个是药品生产企业定价环节；另一个则是医院对药品加价销售。为了改变“以药养医”的情况，国家对药价进行过定价和降价等一系列措施。[6]但是成效却并不明显，人均医药费用仍在大幅上涨，许多政府定价药品价格还没有降到合理水平。降价之所以收效不大，一方面是国家药管机构人员不可能了解每种药品的成本价格，所以对药品的定价都只能依照药厂商的报价进行。但是最根本的原因是医疗机构市场化不够，政府对医院的垄断。只有引导市场进行激烈的竞争才能让市场自发的降低药品价格。
（二）打破垄断，引入竞争降低私立医院的准入门槛，在政策上给予扶持和帮助
医疗机构的市场化不足还表现在政府对医疗机构的准入限制，因此，要推进医疗机构的市场化，政府部门就应当放宽准入门槛，鼓励创办私立医院。民间资本进入卫生领域有助于形成合理的竞争。除此之外，还应当放宽个体行医的限制，让有医疗技术的个人、退休的专家教授开业行医或到社区卫生服务中心工作。但是必须明确的是，公共卫生和基本的卫生服务必须是由政府主导的，否则就真的是市场化过度了。
(三)转变公立医疗机构的运营机制
建立符合中国国情的公立医疗机构运营机制是改变目前医疗服务价格过高的重要保障,而利益分配机制是运营机制的核心,各公立医疗机构必须取消医疗机构收入、科室收入与医生个人收入挂钩的制度。积极探索对公立医疗机构的财政补贴体系,通过加大政府财政补贴力度来解决公立医疗机构运行经费不足的问题。建立以提高服务数量、服务质量和患者满意度为核心的绩效考核和利益分配制度。[7]
（四）优化政府财政投入，大力发展社区卫生服务
加强政府的财政投入，那到底投资多少才为合适？依据我国现阶段的经济条件，达不到很高的水平，即使是向英国瑞典这样实行普遍医疗型的国家，财政方面也出现了很大危机。因此优化财政投入是最可行的方式。财政在卫生方面的支出主要应该用于公共卫生方面，而我却恰恰是对公共卫生的投入过少。由此导致了卫生投入的效率下降。因此，要把增加的投入用在刀刃上，政府应购买公共卫生服务和基本的卫生服务，购买公共卫生服务主要是加强疾病预防，加强健康教育，购买基本的卫生服务主要是发展社区卫生服务、重视对农村卫生设施的建设和加强对农村卫生人才的培养。
（五）改革药品生产和流通环节,扭转药品虚高定价
减少药品流通环节,实行医药分业经营,切断医疗机构与药品销售间的利益关系。只有医生的处方用药与医生和医疗机构的收入无关,医生才能够因病施治,对症开方。同时,实行医药分业经营还有利于破除我国药品市场上医疗机构的终端销售垄断。一方面可以通过药品零售业的竞争,真正降低药品价格,保护消费者利益;另一方面,又可以通过药品生产企业与销售企业的公平竞争,合理分配利润,促进医药行业的健康发展。[8]
参考文献：
[1]2010年中国卫生统计年鉴
[2]郑大喜，加强医院医疗服务价格管理现实思考[J]．现代医院管理，2005，4(2):10.
[3]周良荣,李钢强.聚焦卫生改革[M].北京:中国社会科学出版社,2010,(1):152.
[4]王俊秀.国务院研究机构最新报告说“中国医改不成功”[N].中国青年报，2005-7-25.
[5]葛延风，王晓明．中国医疗服务体系改革反思[J].中国卫生产业，2009(9)：19-21.
[6]郝模,谁之过?——论“看病贵”问题的成因[J].中国卫生资源,2006,9(1)：3-4.
[7]廖新波.我国医疗体制改革中——政府责任及职能定位[Z].广州日报，2009-11-25.
[8]关志强，改革筹资机制是解决“看病贵”的良方[J].医院管理论坛，2008，10(108):9-10.
作者简介：李琳（1988-）,女，藏族，甘肃省甘南州人。现为四川大学公共管理学院2010级社会工作专业硕士研究生。