王晓明(黑龙江省鹤岗矿业集团公司总医院峻德分院154111)
【中图分类号】R687.3【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2011）19-0144-02
【关键词】肱骨肘端骨折诊断治疗
肱骨肘端也称肱骨远端。肱骨远端呈前后扁平，内外宽厚的形状。外侧部称肱骨外髁，包括外上髁与肱骨小头，与桡骨头相对。内侧部称肱骨内髁，包括内上髁及滑车。滑车由滑车沟及内嵴和外嵴组成，滑车沟在肘后稍斜向外，故伸肘时前臂有5°～10°的外翻角。肱骨髁前面有冠状窝和桡骨头窝，屈肘时分别容纳尺骨冠状突和桡骨头。后面为鹰嘴窝，伸肘时容纳尺骨鹰嘴。冠状突与鹰嘴窝之间仅有一薄层骨质相隔，肱骨小头与滑车的关节软骨面向前下突出，和骨干轴线成30°～50°的前倾角，儿童较成人角度大。内外髁关节面的旋转中心，是在肱骨远端同一水平线上，两髁关系改变时，可引起伸屈受限，肱骨内上髁为屈肌总腱附着点，外上髁为前臂伸肌总腱附着点。两上髁与尺骨鹰嘴的关系，伸肘时三点在一直线上，屈肘时则成一等腰三角形。常用此骨性标志鉴别肘关节脱位或骨折。
肘前方有肱动脉与正中神经通过，肱骨远端骨折时有可能损伤。如需要剥离肘前方组织时，亦应注意以免损伤。
(一)肱骨髁上骨折
【机能解剖】
肱骨髁上部位在儿童时期(5～6岁)最为薄弱，加之前关节囊及侧副韧带相对坚固，故在肘部外伤后，多造成骨折而不易发生脱位，是儿童时期(尤其是10岁以下)肘部最常见的骨折，约占肘部骨折的50％～60％。此骨折的功能复位预后良好。但常合并血管损伤。如复位效果不好，前后移位者肘关节屈伸功能障碍，尺侧移位者容易并发肘内翻，故属于一严重的损伤，应予足够的重视与诊治。
【诊断】
肘部肿胀，伸直型骨折时肘关节呈半屈曲位。
肘前窝饱满并向前突出，肘部向后突出。肘后三角关系正常。
肘前部可触及骨的近断端。
如手指颜色改变，桡动脉减弱或消失，伤肢温度降低，或有感觉障碍时，表现为血管神经损伤。
X线检查：可明确骨折移位关系。
【鉴别诊断】
(1)与肘关节脱位鉴别：儿童期肘关节脱位很少见，如有发生多是直接暴力。肘后三角可以鉴别，如是脱位，肘后三角消失。
(2)肱骨远端骨骺分离(又称低位髁上骨折)，注意观察X线片，有内、外髁的骨折片，而且肱桡关节和尺桡关节排列正常。
【并发症】
(1)前臂肌筋膜综合征：即Volkmann缺血挛缩症。由于肱动脉损伤或外固定过紧，局部肿胀严重，致前臂筋膜间隔区内压力增高，而引起肌肉缺血挛缩及手功能的病废。早期表现剧烈疼痛，局部高度肿胀，被动过伸手指时可引起剧烈疼痛。应立即解除外固定物，伸直肘关节。经此法处理后短时间观察，缺血仍无缓解者，应做筋膜切开减张术。
(2)肘内翻畸形：常由于骨折，原始处理不当，复位不理想，骨折畸形愈合而造成不同程度的肘内翻畸形。
肘内翻畸形，不影响肘关节的屈伸活动。畸形超过20°时，在成人可做髁上截骨术以矫正之。
(3)神经损伤：正中神经损伤较多见。多系局部压迫、牵扯或挫伤。断裂少见。一般均能自行恢复。手术探查指征很少。
【治疗】
复位法：复位口诀：“先摇、后牵、正侧偏”。
注意：肱骨髁上骨折严重并发症为合并肱动脉损伤，凡临证必须检查桡动脉搏动情况。如桡动脉摸不到，先屈肘160°观察30分钟，如仍摸不到，需手术探查。另外，如局部肿胀严重，尚可摸到桡动脉者，先屈肘悬吊牵引，外敷消肿药，待肿胀消减后，再行复位。
【临床体会】
(1)肱骨髁上骨折，常见的继发症是肘内翻。主要原因是尺偏未纠正，或旋转移位，导致尺侧骨骺发育不良，结果携带角消失。因此，手法复位务必纠正尺偏，临床上有“宁可桡偏不可尺偏”之说，而其中远端旋转往往容易忽略，尺偏纠正不过来，也是远端旋转所致。所以复位的首要关键是纠正旋转，再纠正尺偏。
(2)前后移位，一般在横型容易纠正，遇到斜面骨折，容易复位后移位，结果骨突影响肘关节屈曲，在这种情况下，对斜面骨折，复位固定时宜屈肘130°位，可避免固定中移位。
(3)此类骨折最危险的是肱动脉受压，并发前臂缺血性挛缩。一旦发生可造成终生残废。因此，临床早期诊断务必观察血运情况，桡动脉搏动情况。复位固定后及整个固定过程中，均要密切观察远端血运，及时发现问题，及时处理。
(二)儿童髁间骨折(骨骺骨折)
【临床体会】
儿童肱骨髁间骨折，实际上是骨骺分离，又称低位肱骨髁上骨折，此症容易误诊为脱位，而忽视复位固定。实际上，儿童肘关节脱位十分罕见，临床遇到儿童肘部损伤，多为髁部骨折。此症按髁上骨折复位固定即可。
(三)成人肱骨髁间骨折
肱骨髁间骨折属于关节内骨折，由于关节破坏，虽已复位固定，但常因固定不稳以及处理不当遗留关节僵直。治疗上要求力线正确，关节面平整。
【疗法】
(1)儿童髁间骨折按肱骨髁上骨折处理。
(2)成人肱骨髁间骨折按韦氏鹰嘴2公分处牵引法，(肱骨中轴线)滑动牵引，1周后手法端捏复位超关节夹板关节固定，维持牵引至第4周。同时，肘关节160°范围内屈伸活动。
【临床体会】
肱骨髁上粉碎骨折，在牵引下肘关节活动可以通过鹰嘴与冠状突的磨擦，能有效地恢复关节的平整，达到理想的解剖对位，确保肘关节的正常功能。
（四）肱骨单髁骨折（儿童骨骺分离）
【治疗】
（1）骨小头骨折：伸肘端捏，屈肘30°石膏托固定法。
（2）内、外髁骨折旋转（外髁旋后，内髁旋前）屈肘端捏复位，可用单块夹板、梯形垫，前臂旋转（外髁旋后，内髁旋前）外固定法。
参考文献
[1]刘向前，肱骨髁上骨折远折端旋转移位的成因、诊断及治疗.湖南中医学院学报,1995年02期.
[2]贾春芝,翟文江;手法复位治疗肱骨髁上骨折220例疗效观察[J];临床医药实践杂志;2004年05期.