论文摘要
【背景】Bezold-Jarisch反射（Bezold-Jarisch reflex,BJR）系一种心血管抑制性反射,即心脏感受器受刺激后,兴奋经迷走神经无髓纤维上传至脑干孤束核和延髓腹外侧核,反射性地引起迷走神经传出活动增强和交感神经传出活动减弱,以及肾素和血管加压素分泌减少,最终导致心率减慢、血管舒张和动脉血压降低。目前认为病理性BJR是血管迷走神经性晕厥（vasovagal syncope,VVS）的主要发病机制,阻断或降低心脏迷走神经活性可能有助于消弱BJR,从而预防VVS的发生。支配窦房结的迷走神经节主要位于右肺静脉和右心房之间的脂肪垫（RPV脂肪垫）,支配房室结的迷走神经节主要位于下腔静脉和左房之间的脂肪垫（IVC-LA脂肪垫）。位于上腔静脉与主动脉根部之间的脂肪垫（SVC-AO脂肪垫）内的迷走神经节是支配心房、窦房结以及房室结的迷走神经的前站。局部损毁这些脂肪垫内的迷走神经节及迷走神经纤维可能消弱BJR所致的负性变时、变传导及变力作用。第一部分犬Bezold-Jarisch反射模型的建立【目的】观察左心室内推注不同剂量藜芦定对Bezold-Jarisch反射（BJR）的诱发,并建立犬BJR模型。【方法】7只健康杂种犬麻醉后经左颈动脉插入心导管至左心室,先后经心导管弹丸式推注藜芦定5μg/kg、10μg/kg、15μg/kg、20μg/kg,记录心率（heart rate,HR）、平均动脉压（mean arterial pressure,MAP）推药前的基础值、推药后的最低值及最大下降值AHR、AMAP。待前一剂量藜芦定推注后HR及MAP恢复至推药前的基础值水平并稳定15min以上后再推注后一剂量。观察藜芦定剂量与AHR、AMAP所占基础值的百分比之间的关系,以两者百分比均＞50%作为犬BJR模型的标准。【结果】7只犬左心室内推注4个不同剂量藜芦定后均出现HR及MAP的一过性下降,两者的最低值均明显低于基础值（P＜0.01）。推药后HR的最低值随推药剂量增大而减小,△HR百分比随推药剂量增大而增大,相邻两个剂量之间的HR最低值及AHR百分比相比均有显著差异（P＜0.05）。推药后MAP的最低值随推药剂量增大而减小,但相邻两个剂量之间的MAP最低值相比,仅10μg/kg与5μg/kg之间有显著差异（P＜0.05）;AMAP百分比随推药剂量增大而增大,10μg/kg与5μg/kg之间、15μg/kg与10μg/kg之间AMAP百分比相比均有显著差异（P＜0.05）。15μg/kg、20μg/kg藜芦定推注后△HR及△MAP百分比平均值均＞50%,可作为建立犬BJR模型的剂量。【结论】左心室内推注藜芦定能成功诱发出BJR,通过该方法建立犬BJR模型操作简便、可靠性高。第二部分射频消融心脏迷走神经节对Bezold-Jarisch反射的影响【目的】观察经心外膜及心内膜射频消融犬RPV、IVC-LA、SVC-AO脂肪垫内的迷走神经节对BJR及左室功能的影响。【方法】健康杂种犬60只,随机分为4组,每组15只。所有犬均给予3%戊巴比妥钠静脉麻醉、气管插管呼吸机辅助呼吸;左侧股动脉置管用于血压监测;左侧颈动脉置入动脉鞘,经鞘管插入心导管至左心室用于给药及左室压监测,同时行心电监测。经右侧开胸,切开心包制作心包吊篮,暴露上述3个脂肪垫。对照组不消融,心外膜消融1组采用经心外膜射频消融RPV、IVC-LA脂肪垫,心外膜消融2组采用经心外膜消融RPV、IVC-LA及SVC-AO脂肪垫,心内膜消融组采用经心内膜射频消融RPV、IVC-LA脂肪垫。经左心室导管弹丸式推注藜芦定15μg/kg（3个消融组均于消融后推药）,观察推药前后HR、动脉收缩压（systolic arterial pressure,SAP）、动脉舒张压（diastolic arterial pressure,DAP）、MAP、左室收缩压（left ventricularsystolic pressure,LVSP）、左室舒张末压（left ventricular end-diastolic pressure,LVEDP）、左室压上升最大速率(+dp/dtmax)及左室压下降最大速率(-dp/dtmax)的变化。消融前后脂肪垫行大体观察及HE染色检查。【结果】各组推注藜芦定前HR、SAP、DAP、MAP、LVSP、LVEDP、+dp/dtmax、-dp/dtmax的基础值均无显著差异（P＞0.05）,推注藜芦定15μg/kg后除LVEDP变化不显著外其余指标均呈一过性下降,最低值显著低于基础值（P＜0.01）。其中3个消融组HR的最低值均明显高于对照组（P＜0.01）,△HR及△HR百分比均明显低于对照组（P＜0.01）,3个消融组之间上述指标相比均无显著差异（P＞0.05）。推注藜芦定后SAP、DAP、MAP、LVSP、LVEDP、+dp/dtmax、-dp/dtmax的最低值、最大下降值及其百分比各组间比较均无显著差异（P＞0.05）。消融后上述脂肪垫由黄白色变为暗灰色无光泽。HE染色显示消融前脂肪垫内的迷走神经节胞膜比较完整,神经元细胞丰满,排列相对紧密,神经纤维丰富。消融后脂肪垫内脂肪组织坏死,神经节胞膜欠完整,神经元细胞皱缩,神经纤维散乱减少。【结论】1.经心外膜射频消融犬RPV、IVC-LA脂肪垫内的迷走神经节明显消弱了藜芦定诱发BJR时的心率下降,但不能消弱动脉压、左室压、左室收缩及舒张功能的下降。在此基础上增加SVC-AO脂肪垫消融对上述指标无明显的额外影响。2.经心内膜射频消融犬RPV、IVC-LA脂肪垫内的迷走神经节亦能明显消弱了藜芦定诱发BJR时的心率下降,其效果与经心外膜消融效果无显著差异,但同样不能消弱动脉压、左室压、左室收缩及舒张功能的下降。提示射频消融上述脂肪垫内的迷走神经节对于心脏抑制型VVS可能有效,但对血管抑制型VVS无效。第三部分射频消融心脏迷走神经节对心脏电生理特性的影响【目的】观察经心外膜及心内膜射频消融犬RPV、IVC-LA、SVC-AO脂肪垫内的迷走神经节对基础状态下及颈迷走神经干刺激状态下的窦房结功能、房室结前传功能及心房有效不应期的变化。【方法】健康杂种犬45只,随机分为3组,每组15只。所有犬均给予3%戊巴比妥钠静脉麻醉、气管插管呼吸机辅助呼吸。切开颈部皮肤,暴露双侧颈迷走神经干。经右侧开胸,切开心包制作心包吊篮,暴露上述3个脂肪垫。心外膜消融1组、心外膜消融2组及心内膜消融组的消融部位同第二部分。比较基础状态下及刺激颈迷走神经干状态下消融前后的窦房结恢复时间（sinus node recovery time,SNRT）、校正窦房结恢复时间（corrected sinus node recovery time,CSNRT）、窦房传导时间（sinoatrial conduction time,SACT）、房室结前传文氏周期（Wenckebach cyclelength,WCL）、心房有效不应期（atrial effective refractory period,AERP）变化。【结果】1.基础状态下3组犬消融前后SNRT、CSNRT、SACT及房室结前传WCL均无显著差异（P＞0.05）,3组问比较亦无显著差异（P＞0.05）;心外膜消融2组AERP较消融前明显延长（P＜0.05）,而另2个消融组消融前后AERP无显著差异（P＞0.05）。2.颈迷走神经干刺激状态下3组犬消融后SNRT、CSNRT、SACT、WCL均较消融前缩短（P＜0.05）,3组间相比无显著差异（P＞0.05）,心外膜消融1组和心内膜消融组AERP与消融前无显著差异（P＞0.05）,而心外膜消融2组AERP较消融前明显延长。【结论】射频消融犬RPV、IVC-LA脂肪垫或联合消融SVC-AO脂肪垫内的迷走神经节对基础状态下窦房结功能、房室结前传功能无显著影响,但能改善迷走神经干刺激时的窦房结功能、房室结前传功能。射频消融犬RPV、IVC-LA脂肪垫内的迷走神经节对AERP无显著影响,在此基础上联合消融SVC-AO脂肪垫内的迷走神经节能延长AERP。