论文摘要
一、概述药物依赖（drug dependence）俗称成瘾（addiction），是一种慢性渐进性顽固性，同时伴有强烈觅药行为的疾病，成瘾者明知药物带来的诸多问题但具有无法控制的用药行为。吸毒是以阿片类药物滥用、成瘾、依赖为特征的反复发作性慢性脑病。根据资料显示，目前全球药物滥用人数达2.3亿，其中阿片类以海洛因（又称二乙酰吗啡）为主，滥用者达1.5千万。我国登记在册的吸毒人数达到100万人（实际人数可能数倍于此），我国面临的毒品问题十分严峻。目前常规药物治疗后1个月内复吸率达80％～85％，3个月内复吸率达95％，半年内复吸率达97％。因此，探索开展外科手术治疗阻断患者成瘾复吸是必要的，对人类的进步和文明有着深刻的意义。寻求最安全的手术方式必须探索成瘾机制，但目前对成瘾机制还不太明确。造成成瘾的原因包括正性强化因素（欣快感、奖赏效应）、负性强化因素（逃避现实、减轻戒断症状）及条件性强化因素。目前认为，负性强化因素主要与阿片类药物造成的身体依赖性有关，而追求阿片类药物带来的正性强化作用即奖赏效应是引起阿片精神依赖性、导致强迫性觅药行为和复吸的最主要原因。就神经系统解剖结构而言，基本上认为依赖成瘾不是一些特殊的依赖成瘾区域而是神经环路被激活引起，其主要是两个环路参与了毒品成瘾复吸作用。一是扣带回至海马的一圈环形脑结构，构成半球的内侧壁，称之为边缘系统（limbic system），由隔区、穹窿、丘脑前部和额叶等结构组成。其中扣带回的纤维联系最为广泛，是边缘系统的重要环节，其经过扣带皮质的纤维束和扣带束，起自额叶下面的嗅三角和胼胝体嘴下方的旁嗅区，围绕胼胝体上方，向后连接海马回和钩回皮质，它们是连结边缘叶的主要纤维束。其中扣带前回（anterior cingulate cortex，ACC）主要是激发快感、调节情绪和疼痛的中枢结构。另外一个是多巴胺能奖赏系统环路，始于中脑腹侧背盖区（ventral tegmental area，VTA）的多巴胺神经纤维上行路经内侧前脑束，投射至伏隔核（nucleus accumbens，NAC）、纹状体、杏仁核、嗅结节、隔区等构成的中脑边缘多巴胺系统，它几乎参加了所有药物依赖的奖赏效应，是奖赏效应产生的神经解剖基础。其中伏隔核是毒品药物引起奖赏效应的最后通路。毒品使得伏隔核多巴胺（dopamine，DA）水平增高，它主要和成瘾性药物的欣快感和强化效应有关。这两个环路是手术治疗毒品成瘾复吸的解剖学基础，只要阻断环路的兴奋启动作用，也就可以治疗毒品成瘾。同时进行外科治疗达到疗效的同时，手术的安全性及并发症考虑是必要的，应当严格把关。目前毁损扣带前回和伏隔核对海洛因成瘾的治疗效果，产生的并发症及治疗后脑内神经递质多巴胺的含量对比国内外尚无报道，这就是本课题的研究目标。二、本研究目的成功制作海洛因成瘾大鼠动物模型，研究大鼠药物成瘾前后及毁损伏隔核及扣带前回后的行为学及边缘系统中DA变化，进一步探讨伏隔核及扣带前回分别在药物成瘾中的作用及治疗效果及毁损后所产生的并发症，为临床外科治疗提供参考。三、本试验主要方法和结果（一）方法1、分组SD雄性成年大鼠50只，随机被分为A组：生理盐水对照组（10只）、B组：成瘾后毁损伏隔核组（10只）、C组：成瘾后毁损扣带前回组（10只）、D组：成瘾后假毁损组（10只）、E组：成瘾组（10只）。2、SD大鼠海洛因依赖模型的制作B组、C组、D组、E组各10只以剂量递增法皮下注射海洛因溶液，A组10只同时给予等量的生理盐水皮下注射。3、条件性位置偏好（conditioned place preference，CPP）试验A组、B组、C组、D组各10只。若B组、C组、D组（毁损或假毁损前）在伴药盒停留时间明显延长，表明海洛因产生了偏好效应。4、躯体戒断反应评定A组10只、B组10只、C组9只（1只注射海洛因后期死亡）、D组9只（1只注射海洛因后期死亡）末次给药次日，应用Maldonado等的戒断症状评分标准，评定20min内大鼠的戒断症状，并判定海洛因成瘾大鼠模型是否建立成功。若A组与B组、C组、D组评分有显著性差异（P＜0.05），表示药物成瘾模型成功建立。5、制作核团毁损动物模型B组10只、C组9只、D组9只，参照大鼠图谱定位坐标方法确定双侧毁损靶点，微量注射器至靶点，B组、C组缓慢注入3μL甘油（含10％苯酚），D组只行穿刺不注药。6、进行头颅MRI检查排除毁损不准确的大鼠（B组、C组各1只毁损位置不准确）。7、再次CPP评分B组9只、C组8只、D组9只待恢复后，再次行CPP评分。8、再次躯体戒断反应评定B组9只、C组8只、D组9只待恢复后，再次应用Maldonado等戒断反应评分标准评分。9、Y迷宫试验A组10只、B组9只、C组8只、D组9只、E组10只。因该项测试动物记忆及逃避危险能力，各组动物测试环境及条件相同。实验中记录每一动物迷路中正确次数，以此作为评价动物学习快慢及逃避危险程度的客观指标。10、全程行为学录像11、DA含量测定A组10只、B组9只、C组8只、D组9只、E组10只大鼠断头处理后行脑DA测定。12、医学统计，论文写作13、数据统计数据用均数±标准差（（?）±s）表示，并采用SPSS 13.0软件包进行数据分析；各组间数据比较作单因素方差分析及SNK检验，手术前后比较采用t检验；P＜0.05提示差异有显著性意义。（二）结果B组、C组、D组的戒断症状评分及CPP试验评分在毁损术前与A组比较明显增高，经统计学分析差异有显著性意义（P＜0.001），表明在术前B组、C组、D组大鼠精神依赖及躯体依赖已形成。在B组中，术前与术后戒断症状评分及白盒停留的平均时间比较差异有显著性意义（P＜0.001），术后与A组比较差异无显著性意义（P＞0.05），表明毁损双侧伏隔核后基本上消除了大鼠的觅药行为及戒断症状。在C组中，术前与术后戒断症状评分及在白盒停留的平均时间比较差异有显著性意义（P＜0.001），表明毁损双侧扣带前回明显减少了觅药行为及戒断症状，但与A组比较差异仍有显著性意义（P＜0.05），表明手术并没有完全消除觅药行为及戒断症状。B组、C组、D组、E组Y迷宫平均评分与A组比较，经过统计学分析差异有显著性意义（P＜0.05），表明在海洛因对大鼠的应激能力、学习记忆能力均有影响。B组与C组比较差异无显著性意义（P＞0.05），分别与D组、E组比较差异均有显著性意义（P＜0.05）且D组、E组比较差异无显著性意义（P＞0.05）。此表明毁损双侧伏隔核及双侧扣带前回在海洛因损伤的基础上对大鼠的应激及学习记忆功能有一定损害，但毁损伏隔核及扣带前回之间差异无显著性意义。高效液相测量边缘系统DA结果中E组与A组比较差异有显著性意义（P＜0.001），表明注射海洛因后大鼠边缘系统DA含量显著性升高。B组、C组、D组在毁损术后与E组相比较差异无显著性意义（P＞0.05），DA含量虽有下降但无统计学意义。四、全文总结本研究对在对既往研究海洛因成瘾模型及毁损方法的基础上，结合本实验室实际情况，并经过反复预试验，建立比较理想的海洛因成瘾大鼠模型及精确、安全、简易的毁损方法。在试验中表明：伏隔核在调节大鼠药物强化作用方面占据核心地位，是药物精神依赖最主要的结构基础。扣带前回是中枢奖赏系统的重要组成部分。边缘系统中DA水平的升高是产生奖赏效应所必需的条件，而奖赏效应是决定精神依赖能否形成的关键因素，精神依赖的形成虽然离不开伏隔核中DA水平的增高，但当精神依赖形成后，又能脱离DA而存在。这似乎正好可以解释为什么大鼠在毁损伏隔核、扣带前回后边缘系统中DA水平的变化方向与CPP的变化规律不协调的原因；同时也说明精神依赖的产生还牵涉到除DA外更为复杂的机制，诸如兴奋性氨基酸（如谷氨酸）可通过对学习记忆的影响来参与成瘾过程。总之，本研究证实了毁损伏隔核及扣带前回均能有效的治疗海洛因成瘾，且毁损伏隔核效果好于扣带前回。近期观察大鼠有进食少、疲惫等表现，1周后症状可消失，可能与毁损后局部脑水肿有关，但术后短期内观察发现毁损手术对大鼠的应激、学习能力有一定影响，为外科治疗成瘾提供一定的参考作用，诸如尽量选择有效核团并减少毁损范围等等。大鼠在毁损伏隔核后边缘系统中DA水平的变化方向与CPP的变化不协调，表明神经递质与精神依赖机理尚未明确，进一步证实了除DA外，其他递质（如5-HT、谷氨酸、乙酰胆碱等）也参与精神依赖的产生，此有待于进一步研究。