论文摘要
研究背景与目的容量治疗对于保证手术病人围手术期间血流动力学的稳定、改善器官组织灌注及氧供、维持机体内环境的稳态具有十分重要的意义。研究表明50％的脓毒症低血压可单纯经过容量治疗得到纠正，并由于血流动力学恢复稳定，胃肠血流灌注得到改善，从而减少了肠道细菌移位。麻醉中及时的容量扩充也有利于预防心血管功能抑制，使内脏器官的血流增加。然而“水可载舟，亦可覆舟”，不论晶体液还是胶体液，大量输注均可导致出血倾向增加和加重肾脏负担，过于积极的容量治疗不仅不能取得上述改善器官灌注的效果，反而使病情加重，特别是在老年及心功能代偿不全病人。近年的研究表明，围术期通过适当的限制性液体治疗减少过分的液体正平衡，有助于促进术后胃肠道功能恢复、降低术后并发症和死亡率，并使住院时间缩短。为了阐明择期腹内胃肠手术病人麻醉期间液体治疗方案对患者术中循环功能及其他生理功能和术后康复的影响，本研究设计了三种不同的液体治疗方案并展开了观察。资料与方法选择在气管内全麻复合硬膜外阻滞下行腹内手术患者297例，ASAⅠ-Ⅲ级，随机分为3组：晶体组（n=96）、晶胶组（n=99）和胶体组（n=102）。连续监测平均动脉压、中心静脉压、心率、心电图、脉搏血氧饱和度。依次静脉注射异丙酚、芬太尼、维库溴胺诱导。麻醉维持：静脉泵注射瑞芬太尼、异丙酚，间断静脉注射芬太尼和维库溴胺。术中维持呼气末二氧化碳分压在30～33mmHg。用物理方法保温，维持鼻咽部温度在35.5℃以上。所用病例均接受术后自控硬膜外镇痛。各组均于开放静脉后按5ml·kg-1·h-1匀速输入目标液体。手术中，若SBP小于90mmHg或下降大于基础值20％，并持续超过1min以上，则静脉注射重酒石酸间羟胺0.1mg～0.3mg，维持SBP＞90mmHg；如果SBP＜90mmHg，同时伴有HR＞100次／分，或SBP＜90mmHg持续超过3min以上，则增加补液，直至循环稳定。额外增加的补液量累积超过1000ml，做脱失处理。术中失血较多及红细胞压积（Hct）＜24％，考虑输红细胞。术后液体治疗由未参加研究的病房医生决定。分别在麻醉前、诱导后即刻、气管插管后即刻、切皮前、切皮后30min、切皮后60min、切皮后90min、切皮后120min、关腹前、术毕时十个时间点记录收缩压、舒张压、平均动脉压、中心静脉压、心率、脉搏血氧饱和度、呼气末二氧化碳分压，在切皮前和关腹前时间点测动脉血气。在麻醉前、术毕、术后Ⅰ天、术后Ⅱ天测定血液学指标及凝血、肝肾功能。记录手术时间、麻醉药总量、术中输液总量、输血量、尿量、出血量以及术毕当天、术后Ⅰ天、术后Ⅱ天病房所用液体总量和种类。观察术后低血压、高热、心律失常、恶心呕吐、皮肤瘙痒、肺部感染、切口感染等不良反应及胃肠功能恢复时间、切口愈合及术后住院总天数。采用SPSS11.5统计软件进行分析。以方差分析和t检验比较三个实验组组内不同时间点和组间各个指标差异的显著性，p＜0.05认为差异有统计学意义。结果1．三组病人的年龄、体重、性别比例、ASA分级比例、以及所行手术种类等指标对比差异均无统计学意义（p＞0.05）。2．术中三组的麻醉用药无统计学差异（p＞0.05），输血量、出血量及尿量对比也均无差异。胶体组术中所用液体总量略小于其余两组。术中晶体组低血压的发生率和阿拉明的用药均明显多于晶胶组及胶体组（p＜0.05～0.001）。3．麻醉手术过程三组的HR、SBP、DBP、MBP变化趋势相似，组间对比无显著差异。麻醉手术中三组的CVP呈持续增高趋势，自T3开始直到术毕显著高于麻醉前对照值，尤以胶体组的CVP升高为显著，在T5以后多个时点显著高于晶体组和晶胶组，较晶胶组更为显著。4．动脉血气分析：与切皮前比较，关腹前各组pH、TCO2、BE均明显下降，PaCO2上升。关腹前胶体组的动脉血乳酸浓度及BE值略较晶体组低（p＜0.05）。其余指标各组间比较差异无统计学意义。5．术后3天各组液体输入量、血液制品使用量以及总输液量大致相似，组间对比未见显著差异。6．术后各组PT、INR和APTT均显著延长，AT明显缩短，并持续至术后Ⅰ天。术后当天三组的FIB均维持在术前水平，之后的术后2天均呈显著增加，以晶体组最为明显。三组术后当天及第1天PLT计数均较术前减少，术后的2天基本恢复到术前水平，晶体组于术后第2天甚至增高到高于术前水平。7．术后各组低血压、心律失常、高热、恶心呕吐、瘙痒及死亡率统计未见显著差异（p＞0.05）。晶体组伤口脂肪液化发生率明显高于晶胶组和胶体组（p＜0.05），而胶体组术后肺部感染的发生例数明显多于其他两组（p＜0.05）。三组病人在拔胃管、肛门排气、排便、伤口愈合等级及术后住院时间等的对比，均未见无统计学差异。结论1．腹内手术麻醉中按5ml·kg-1·h-1输入胶体液或以同样速度1∶1输入胶体液和晶体液，能维持较高的CVP水平和较好的循环血压，术中低血压和血管收缩药应用较少。2．三种液体治疗方案对手术中动脉血气和组织氧代谢未见明显不同影响，对术后的液体治疗的剂量和种类无不同影响。3．术后三的血液学指标和凝血功能指标变化规律相似，但晶体组的WBC、PLT及FIB似乎呈明显于其他两组的增加趋势。4．术中三组液体治疗对术后血浆电解质及肝肾功能无明显不同影响。5．除晶体组伤口液化和胶体组肺感染病例略多外。三组患者术后的并发症和康复指标相似。