张元亮
平度市第二人民医院266731
关键词：急性心肌梗死；老年；溶栓治疗
急性心肌梗死（AMI）的主要原因是冠状动脉硬化导致血管腔闭塞，血流中断而引起心肌缺血、坏死。随着人们生活水平的提高，心肌梗死的发生率日益增多，一旦确诊急性心肌梗死，早期溶栓治疗可使闭塞的冠状动脉再通，静脉溶栓做为有效的治疗方法，已得到广泛应用。AMI在起病3～6h内用再灌注疗法使闭塞的冠状再通，心肌得到再灌注，濒临坏死的心肌可能得以存活或坏死范围缩小，改善预后是一种积极的治疗措施［1］。近年来我院对36例AMI患者应用尿激酶（UK）静脉溶栓治疗，疗效满意，现报告如下。
1临床资料
1.1一般资料：选取我院2013年1月―2014年6月36例AMI老年患者。男性26例，女性10例；年龄60～80岁，平均（67±6.8）岁；发病至开始治疗时间（2±1.7）h；梗死部位：广泛前壁22例，前间壁2例，下壁心肌梗5例，下壁加右室5例，正后壁2例。所有患者均符合WHO关于急性心肌梗死诊断标准，有典型的临床症状及典型的心电图改变，且心电图改变符合溶栓治疗的标准，并排除了有关患者溶栓治疗的禁忌症。
1.2治疗方法诊断明确后立即给予吸氧、扩张冠状动脉或抗休克、抗心律失常等对症处置，立即嚼服阿司匹林0.3g并给予0.9%氯化纳20ml+尿激酶50万ｕ静脉推注，0.9%氯化纳100ml+尿激酶100万ｕ在30min内滴完，溶栓后6小时给予低分子肝素钙5000ｕ皮下注射q12h，共3～5d并定期复查心电图及心肌酶谱。
1.3判断梗死血管再通标准⑴溶栓后2h内胸痛明显缓解；⑵溶栓后2h内心电图抬高的ST段下降≥50%；⑶溶栓后2h内出现再灌注的心律失常；⑷血清CK－MB峰值在发病后14h以内或CK峰值在16h以内。具备上述4项中2项以上者考虑血管再通，但⑴、⑶组合不能判定为血管再通。
2结果
2.1梗死血管再通率69%，住院4周内平均心脏事件发生率：梗死后心绞痛3例、再梗死2例、心力衰竭2例、恶性心律失常4例。
2.2不良反应3例患者出现镜下血尿、2例患者皮肤粘膜轻度出血、4例患者伴有低血压。
3讨论
近年来老年人急性心肌梗死的发病率逐年增高，成为导致老年人死亡的最常见疾病。老年人发生AMI后，往往由于老年人的心脏退行性变化、心脏解剖功能的变化，并常常伴有非心脏性全身疾病，就医较晚，且常常伴有严重并发症等因素，故其再梗死及死亡率均较高[1，2]，若能从速解除冠状动脉堵塞并获得再灌注，则可能挽救濒死的心肌，从而挽救病人的生命。然而包括溶栓在内的再灌注治疗存在时间依从性，随着发病时间的延长，其疗效会逐渐降低，已有研究表明梗死症状发生后4～5h以后在医院内进行溶栓治疗，所救治的病人在1个月内占存活病人中20‰～30‰，每提早1h，可以多挽救60‰～80‰的生命[3]，因此尽早给予溶栓治疗是最紧急的措施。虽然急诊介入治疗AMI近年来获得了长足进步，但由于老年人AMI有时症状不典型，基层医院就医条件及交通运输条件的限制，且介入治疗费用较高，需要设备比较复杂，前期准备时间相对较长，多数患者接受介入治疗往往都在数小时之后，这对于心梗的心肌十分不利[4，5]。而我们所报道的溶栓患者梗死血管再通率71%，溶栓血管再通率的提高是因为溶栓大部分是在1h内的黄金时间进行的，在梗死早期新鲜血栓内水分丰富，纤维酶原含量高，溶栓药物容易渗入血栓，从而激活纤维酶原使血栓溶解，梗死的血管尽早达到了再通，逆转了濒死的心肌，使患者的心功能得到了最大最快的恢复，因而符合有关“时间就是心肌”的观点。
关于溶栓治疗老年AMI的安全性，本文溶栓的患者在溶栓后曾出现短暂的Ⅰ～Ⅱ度AVB、加速室性自主心律、短阵室速及室早，经观察或对症处理后均未发展成致命的恶性心律失常；溶栓后有的患者曾经出现一过性低血压，经扩容和适当应用升压药物后均得到纠正；溶栓后5例有轻微出血的患者给予相应止血处理并停用有关抗凝药物后，并未影响正常治疗的进行，至于消化道大出血、颅内出血等严重出血情况溶栓患者未出现1例。上述资料表明，溶栓组治疗老年人AMI是安全的。
我们的体会是：⑴对老年人应加强AMI有关的医学知识普及教育，一旦出现心梗症状，争取在最短的时间内呼救120；对急诊科医护人员应加强有关溶栓知识的培训；⑵随车尽可能装备除颤仪、体外起搏器、吸痰器、气管插管、简易呼吸机等设备，并备足、备全各种抢救药品；⑶院前出诊如疑为老年人AMI，出诊人员最好在3人以上，以便抢救进行互相配合；⑷溶栓前应特别注意排除主动脉夹层动脉瘤和肥厚性心肌病等疾病；⑸转运途中密切观察患者的疼痛、血压、心律和心率变化，给予持续心电监护，特别注意难治性恶性心律失常的发生；⑹如条件允许，对老年人AMI可将溶栓与介入治疗相结合，以取得更好疗效。
参考文献：
[1]卫和平.急性心肌梗死早期溶栓治疗观察[J].医学信息（上旬刊），2011，3（05）：365-366
[2]中华医学会心血管病学分会，中华心血管病杂志编辑委员会，中国循环杂志编辑委员会主编．急性心肌梗死诊断和治疗指南[J].中华心血管杂志，2001，29：710-725