杨文婷1廖江荣2程义局1王云2文学1杜娟1（通讯作者）
（1贵州医科大学附属医院呼吸内科贵州贵阳550004）
（2贵州航天医院呼吸内科贵州遵义563003）
【摘要】目的：探讨耐多药肺结核的临床特点。方法：对2012年1月～2014年12月于贵州医科大学附属白云医院及贵州航天医院诊治的31例耐多药肺结核及广泛耐药肺结核患者进行问卷调查，收集整理其临床资料。结果：病变范围达3个及以上肺野占61.3%，伴病灶空洞形成占64.5%，伴合并症者占77.4%，其中以慢性阻塞性肺疾病比例最高；伴药物不良反应者占64.5%，其中以肝功异常比例最高。结论：对有耐多药高危因素的肺结核患者应提高警惕，尽早行药敏监测，防止耐多药及广泛耐药的产生。
【关键词】耐多药；广泛耐药；肺结核
【中图分类号】R521【文献标识码】A【文章编号】1007-8231（2015）09-0020-02
近几年来，耐多药肺结核(MDR—TB)和广泛耐药肺结核(XDR—TB)人数正逐年增多，我国是27个耐多药/广泛耐药结核病高负担国家之一。MDR—TB指：结核病患者感染的结核分枝杆菌至少同时对异烟肼和利福平耐药；XDR—TB指：结核病患者感染的结核分枝杆菌至少同时对异烟肼和利福平耐药，还对任何氟喹诺酮类药物及3种注射药(卡那霉素、丁胺卡那霉素和卷曲霉素)中的任意一种耐药。2007年～2008年全国结核病耐药基线调查结果显示，肺结核患者中耐多药率为8.32％，广泛耐药率0.68%，估算我国每年新发耐多药肺结核患者12万例，广泛耐药患者近1万例，患者数位居全球第2位[1]。耐多药结核病诊断复杂，治疗时间长，治疗费用高，不良反应发生率高、治愈率低。耐多药结核病的防治已成为我国结核病防治的重大问题之一。现将收集的31例耐多药及广泛耐药肺结核患者的临床特点分析如下。
1.资料与方法
收集2012年1月～2014年12月于贵州医科大学附属白云医院及贵州航天医院住院治疗的经临床、影像及药敏明确诊断为耐多药肺结核及广泛耐药肺结核患者31例，对上述患者进行问卷调查，收集整理其临床资料。
2.结果
2.1基本资料
初治6例，复治25例，痰涂片抗酸染色均为阳性，男性21例，女性10例，年龄18～71岁。其中18～29岁的6例，占19.35%；30～39岁的8例，占25.81%；40～49岁的8例，占25.81%；50～59岁的5例，占16.13%；60岁及以上4例，占12.90%。合并2型糖尿病3例、乙肝病毒感染2例、慢阻肺5例、肺心病4例、冠心病1例、支气管扩张3例、胃炎3例、低蛋白血症2例、气胸1例。
2.2临床表现
咳嗽26例（83.9%），咳痰23例（74.2%）、咯血11例（35.5%）、胸痛6例（19.4%）、气短15例（48.4%）、发热7例（22.6%）、盗汗9例（29.0%）、消瘦13例（41.9%）、乏力12例（38.7%）。
2.3既往用药情况
31例耐多药及广泛耐药肺结核患者中，初次化疗未满疗程者9例，反复多次治疗者7例，因药物不良反应而不规则服药者15例，因年长忘记按时服药或因工作忙忘记服药者9例，症状减轻或消失后自行停药者10例，不合理化疗方案（随意更改方案、添加或减少药物种类、剂量）5例。
2.4胸部X线/CT表现
①病变范围：病变侵及上肺野占54.84%（17/31），侵及中肺野占45.16%（14/31），侵及下肺野占51.61%（16/31）；按照双侧上、中、下共6个肺野计，病变侵及肺野单个占16.13%（5/31），2个肺野占22.58%（7/31），3个及以上肺野占61.3%（19/31）。②形成空洞：单个空洞6例、多个空洞14例。③病灶性质：斑片浸润影8例、条索结节影8例、沿支气管分布的肺内播散灶4例、大片状实变影4例、肺不张3例、胸腔积液7例、胸膜增厚8例、毁损肺3例。
2.5药物不良反应
肝损伤7例（表现为恶心、呕吐，黄疸）发生率占22.6%；消化道反应5例（首先排除肝损伤所致的胃肠道症状，表现为上腹部不适、胃纳差、恶心、呕吐、腹泻）发生率占16.1%；高尿酸血症3例，发生率占9.7%；低钾血症2例，发生率占6.5%；肾功能损害1例，发生率占3.2%；皮肤瘙痒、皮疹2例，发生率占6.5%。
3.讨论
按照国家标准的化疗方案治疗，一个普通结核病人的治疗时间一般为6～8个月，耐多药结核病人治疗周期为18～24个月，甚至32个月或更长，我国普通结核病人治愈率已超过90%，而耐多药结核病人治愈率目前仅为50%～60%。由于结核病人的耐多药现象，治疗难度加大，且病人持续排菌，使新感染者成为原始耐药者，形成结核病防治进程中的严重障碍[2]。MDR-TB产生原因：（1）由于耐多药结核杆菌的传播引起的，即原发性MDR-TB；（2）在治疗过程中出现的获得性MDR-TB.有文献表明，既往治疗史、特别是反复多次治疗是导致耐多药肺结核的主要危险因素[3-4]。从本文得出31例耐多药及广泛耐药肺结核患者中，初治6例，复治25例，复治患者明显多于初治患者，故治疗过程中出现的耐多药是MDR-TB产生的主要原因。目前在我国大多数地区对耐多药肺结核的早期发现未得到重视，而主动预防和早期发现并及时合理治疗是控制耐多药肺结核增多的关键[5-6]，强化规范治疗初治肺结核患者，提高初治肺结核病的治愈率，是预防产生耐多药肺结核患者的基础。在耐药产生因素中，医源性因素不容忽视，一些非结核病专科医生缺乏结核病治疗知识，治疗随意性大，治疗方案不合理或缺乏规范指导，从而导致耐药性产生，因此倡导WHO所推行的直接督导下的短程化疗（DOTS），可以在早期发现、规范治疗的基础上有效降低耐药性的发生[7]。方琼[8]等分析指出，方案不合理、疗程不足、因不良反应停药、未实施督导治疗或实施无力等是产生耐多药的主要医源性因素。在初治患者中单独使用一线抗结核药物或滥用二线抗结核药物也是引起耐药的主要原因[9]。我们必须坚守“早期、联合、适量、规律、全程”的治疗方案，定期对患者进行家庭访视或电话随访，全程监督患者的治疗，提高患者治疗依从性[10]，尽可能的减少耐药性的产生。
本文中耐药结核病患者男性多于女性，分析原因可能是一下两点：①男性社会活动范围大，接触病原机会大；②生活不规律，精神压力大，不注意自我保健，暴饮暴食、抽烟饮酒几率大，导致机体抵抗力相对低下。
从本文看出，耐药肺结核的好发年龄集中在30～49岁的中年人，随着年龄的增长，耐药的发生率逐渐下降，与Bloch等[11]研究结果一致。
通过上述调查可得出MDR-TB影像学有如下几个特点：①分布范围广泛：普通肺结核病变局限于双上肺尖后段和下叶背
段[12]。耐多药肺结核对抗结核治疗不敏感，病变易从好发的双上肺野经支气管肺内播散，扩散到双侧中、下肺野[13]。本文耐多药及广泛耐药肺结核患者病变涉及3个以上肺叶占19例;②病变的形态多样、渗出明显。当肺部CT出现肺实质的广泛损害，多发空洞、多发播散结节、合并毁损及支扩等多种影像表现时，应考虑到MDR-TB感染的可能[14]。Fishman[15]也认为空洞尤其是多发空洞是获得性耐药结核的显著特点。临床医生应熟悉耐多药肺结核的影像学表现，有利于耐多药肺结核治疗及防控。
大多数耐多药肺结核病人在应用抗结核药物过程中会并发或多或少的不良反应，针对各种不良反应，采取相应的护理措施，能有效减少不良反应，提高病人的依从性和治愈率。对转氨酶大于正常值3倍以上或出现黄疸的患者，应停用所有抗结核药物，同时加用保肝药物；未达上述条件的只加用保肝药物，不停用结核药。对发生消化道反应的患者，可嘱患者把服药时间改为餐后或睡前服用；严重者给予补液治疗，以维持水盐代谢平衡，同时观察有无呕血和便血情况；对发生高尿酸血症的患者，应嘱患者避免进食引起尿酸增高的高嘌呤食物，如动物内脏、海鲜、豆类及浓汤类食物，多进食碱性食物，如牛奶、鸡蛋、马铃薯、各类蔬菜、柑橘类水果，嘱病人多饮水，促进尿酸排泄，可予苯溴马隆降尿酸治疗，定期复查血尿酸；对发生低钾血症的患者，予口服或静脉补钾，并持续监测血钾，指导病人进食富含钾的食物，如香蕉、橘子等；对发生肾功能损害的患者，可予口服尿毒清，多进食优质动物蛋白，尽可能不摄入植物蛋白；对发生皮肤过敏反应的患者，应停用引起过敏的可疑药物，予抗过敏治疗，保持局部皮肤清洁、干燥，每日温水清洗，禁用肥皂水和酒精，衣服勤换洗，避免抓挠。医务人员在患者使用抗痨药物前应告知可能出现的不良反应，让病人知晓，抗结核药物的不良反应是客观存在的，但可以通过抗结核药物之间的合理搭配，以及辅助药物的拮抗减轻或消除。在治疗前医生应了解患者及其家族的药物过敏史，根据患者的年龄、体重、营养状况及各脏器功能等因素适当调整药物种类和剂量。尽量避免与可增加抗结核药品不良反应的药物联合使用，如已应用吡嗪酰胺和丙硫异烟胺就不要再联合应用乙酰氨基酚类药，以免增加肝不良反应.针对药物不良反应的高危人群，应合理使用预防性措施，如肝损害的高危人群给予药物保肝治疗，肾损害者不选用氨基糖甙类和卷曲霉素等。加大对高危人群血、尿常规，肝、肾功能等检查监测的频率。告知患者若出现了不良反应应及时通告医生，医生根据病人的病情调整药物，避免加重药物导致的损伤[16]。从而保证患者顺利接受治疗并能完成疗程。
4.结论
在有条件的地区积极开展耐药菌监测，建立有效、快速的药物敏感性试验，以支持临床选择个体化治疗方案。刘剑锋等[17]指出：治疗2～3个月仍涂阳的初治患者，以及胸部X线病灶无好转（或部分好转，但同时出现新病灶者），均需进一步行耐药筛查，不要随意加用单种二线药。尽早发现MDR-TB患者并给予有效管理治疗，有利于阻断耐药菌的传播并防止其向XDR-TB发展[18]。
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