张伟民(河南省许昌市中心医院超声科461000)
【摘要】目的应用超声引导定位，提高经皮肾镜碎石及取石术准确率。方法在273例肾结石及输尿管上段结石患者应用经皮肾镜碎石及取石术中进行超声定位引导。结果273例患者经超声定位引导均一次性穿刺成功。结论超声定位引导安全有效，可提高经皮肾镜碎石及取石术准确率。
【关键词】超声经皮肾镜碎石及取石术定位引导
【中图分类号】R445【文献标识码】B【文章编号】2095-1752（2013）12-0345-01
自2010年01月～2012年12月，我院开展273例超声引导下经皮肾镜碎石及取石术，现将术中超声引导方面的体会报告如下。
1资料与方法
1.1一般资料本组病例共273例，其中，单发肾结石62例，多发肾结石139例，铸型结石17例，肾结石合并输尿管上段结石27例，单纯输尿管上段结石28例；合并肾积水164例，无肾积水109例。肾结石大小21×13mm～52×39mm，铸型结石最大长径82mm，输尿管上段结石长径7～33mm。
1.2仪器采用GEbook彩色超声仪，3.5MHz探头。
1.3方法采用硬膜外麻醉，自尿道逆行导入导尿管，至患侧肾盂内，患者俯卧于手术床上，腹部垫高，使腰背部展平。常规消毒铺巾，在手术区域粘贴配有引流槽的塑料薄膜。彩超探查肾盂情况及肾结石的位置、大小、数目。穿刺点选择在第11肋间至12肋缘下，腋后线至肩胛下线之间的范围。测量皮肤与肾盂之间的距离，再用彩色多普勒观察，避开肾脏里大的血管。严格遵循上述原则选择出合适的穿刺点，用穿刺针沿穿刺点平行探头声束经肾实质刺入积水的肾盂，无肾积水患者通过导尿管注入生理盐水，使患侧肾盂积水扩张。拔出针芯后，见有液体溢出后向输尿管方向置入导引钢丝，留置导引钢丝后退出穿刺针，通过导引钢丝用扩张管依次扩张穿刺通道，直至放入工作鞘，最后通过工作鞘插入肾镜进行碎石及取石。
2结果
273例患者在超声定位引导下均一次性穿刺成功，成功率100%。其中建立单通道255例，建立双通道18例。未出现临近腹腔脏器损伤、胸膜损伤、肾贯通伤、大出血等严重并发症，未出现转为开放性手术的病例。
3讨论
经皮肾镜碎石及取石术具有创伤小、术后恢复快、并发症少等传统手术所不能比拟的优点。而完成该手术首先要建立理想的手术通道。X线定位建立通道引导不能显示肾盂的情况，术中还需要辐射防护，而超声定位引导建立通道具有无放射性、操作方便、定位准确、可实时监控等优点，同时还可显示X线不能显示的阴性结石。在临床上已逐渐成为该手术的主要定位引导手段。
术前应详细了解肾脏位置、肾盂情况、结石的位置、大小、数目及有无肾积水等情况，另外用彩色多普勒观察肾脏血流分布情况，穿刺时应避开肾内较大血管选择穿刺点[1]。穿刺点选择在第11肋间至12肋缘下，腋后线至肩胛下线之间的范围。选择据皮肤较近、有肾积水位置，同时在两个肾乳头间隙进入肾中后盏。如有肾积水一般穿刺易成功，如无肾积水可经导尿管逆行注入生理盐水，使患侧肾盂积水扩张。穿刺后回抽针芯看到有液体溢出提示穿刺成功。如有铸型结石而无明显肾盂积水经导尿管逆行因梗阻又不易注入生理盐水时，细致观察后在肾中后盏处直接穿刺至结石旁，遇到阻力后置入导引钢丝，然后用扩张管依次扩张，再插入工作鞘及肾镜操作。在两个肾乳头间隙进针可以避开血供比较丰富的肾乳头，避免损伤肾内较大血管[2]。穿刺肾中后盏的意义在于肾镜可在较小的角度下活动范围较大，同时能兼顾肾上下盏及输尿管上段。在肾中后盏处穿刺可避免损伤与上盏临近的肺与胸膜，也可避免选择下盏而不能兼顾上盏结石的问题。穿刺针要朝向输尿管方向，以利于导引钢丝进入输尿管，避免扩张管扩张时导引钢丝滑脱。穿刺途径要经过肾实质，不可直接刺入肾盂，否则会发生灌注液外渗、尿瘘等并发症[3]。设计穿刺路径时不宜使通道与目标结石角度过大，如角度大于90°不仅不易处理结石，还可能造成肾脏损伤，导致出血增多。如结石过多或过大，肾镜在单通道限制下通道与结石角度过大，会损伤肾实质，可建立双通道碎石取石。建立双通道时应考虑到各通道的取石范围，各通道与目标范围的结石角度要小于90°。在建立第二条通道时因建立第一条通道时造成肾脏渗出水肿，气体进入等因素而使肾脏显示不清。要仔细辨别气体与结石，选择合理的穿刺点。
通过本组病例我们可以体会到超声在经皮肾镜碎石及取石术中定位引导有以下几个要点：选择积水的中后盏进针；要经过肾实质；朝向输尿管方向；避开肾内较大的血管：通道与目标结石角度不宜过大；必要时建立双通道。只要熟练掌握以上要点，合理操作，均可获得满意的效果。
参考文献
[1]周永昌,郭万学.超声医学.4版.北京:科学技术文献出版社,2003:1614.
[2]李逊，曾国华,吴开俊.微创经皮肾穿刺造瘘术治疗上尿路疾病[J],.中华泌尿外科杂志,2004,25(3):169-171.
[3]张勇，臧桐，王齐媛.B超定位微创经皮肾输尿管镜钬激光碎石术治疗多发肾结石42例分析[J].中国超声医学杂志,2009,25（3）:300-301.