湖北省十堰市郧县疾病预防控制中心442500
摘要：目的探讨呼吸内科肺部真菌感染的临床治疗措施及意义。方法选取2011年1月一2013年12月收治的24例呼吸内科肺部真菌感染患者为观察研究对象，回顾性分析呼吸内科肺部真菌感染的临床诊治措施，探讨疾病特点，指导临床对这一疾病的处置实践。结果24例呼吸内科肺部真菌感染患者经积极诊断，并全部接受抗真菌治疗后，痊愈或好转22例，占91.66%，无变化2例，占8.33%。结论科学有效综合的手段防治呼吸内科肺部真菌感染，有利于疾病诊断与用药，可以显著改善患者的预后，提高治疗效果，值得临床应用。
关键词：呼吸内科；肺部真菌感染；临床分析
肺部疾病易导致机体免疫功能低下，容易合并感染，随着抗生素的滥用，肾上腺皮质激素、免疫抑制剂等的大量应用，使得真菌感染问题日益成为困扰呼吸科临床的难题之一。真菌是肺部感染的常见病原体，院内数据表明肺部真菌感染占内脏真菌感染首位。常见支气管、肺真菌感染的致病真菌有白色念珠菌、曲菌、新型隐球菌、组织胞浆菌、环泡子菌等。肺真菌感染病例临床X线表现上多种多样，无特征性，诊断主要依靠培养结果的真菌形态学辨认。不同真菌感染后临床症状有所差异，如肺念珠菌病支气管炎型有类似慢性支气管炎症状，肺炎型有类似急性肺炎症状，有时咯血、气急。真菌病侵犯皮肤深层和内脏，给临床诊断和治疗带来挑战，为更好的探索疾病诊治措施，我院结合近年来的部分病例，将诊治体会分析报告如下。
1资料与方法
1.1一般资料
选取我院2011年1月一2013年12月收治的24例呼吸内科肺部真菌感染患者为观察研究对象，男12例，女12例，年龄46一68岁，平均57岁，其中肺念珠菌感染14例，肺曲菌病8例，其他2例。合并慢性阻塞性肺疾病6例，支气管哮喘5例，重症肺炎3例。所有患者均通过肺功能检查、胸部X线检查、生化检验诊断。感染性标准以卫生部医政司感染监控小组制定的院内感染诊断标准，病菌检测采用API系统。
1.2方法
1.2.1明确诊断
肺真菌病可引起一系列症状和体征，与肺系疾病差异不大，如发热、咳嗽、咳痰、胸痛、血痰或咯血等，但没有特异性，因此只能参考，不能借此诊断。肺真菌病的胸部x线表现有肺纹理增重、斑点或斑片状阴影、肺实变、块状影、空洞、胸腔积液征象等，这些也易与支气管炎、细菌性肺炎、肺结核等混淆。因此临床上为确诊病情首先应对可疑患者采取病原体检查，进行涂片找到病原体。
1.2.2药物治疗
控制基础疾患的诱发因素，提高患者局部和全身免疫能力，并同时积极纠正低蛋白血症、改善营养状况，一些正在使用糖皮质激素、抗生素类药品的患者应停用这类药物，对患者留取标本进行培养，根据患者临床耐受情况选择抗真菌药。氟康哇每日顿服50mg或酮康哇每日口服住2一住49，严重者用两性霉素B治疗，使用0.lm彭kg溶于5%葡萄糖水中静滴，注意避光和调慢滴速，还可加用氟胞嚓陡，每日口服50m沙g，使用1一3个月，注意观察不良反应。
1.2.3其他措施
对患者进行教育，包括疾病知识、药物治疗的教育，严密观察病情变化，进行口腔护理每日2一3次，保持呼吸道通畅，保持床单及皮肤清洁、干燥，解除患者急躁、忧虑情绪，避免精神刺激，给予高维生素、易消化的饮食，忌辛辣刺激性、产气性食物。
1.3诊断标准
以中华内科杂志编辑委员会发布的《侵袭性肺部真菌感染的疗效标准》作为依据，痊愈：患者各项临床症状消失，x线肺部阴影吸收。好转：临床症状减轻，X线肺部阴影未完全吸收。无变化：临床症状和肺部阴影均无变化。恶化：临床症状加重，肺部阴影增多。
2结果
24例呼吸内科肺部真菌感染患者经积极诊断，并全部接受抗真菌治疗后，痊愈或好转22例，占91石6%，无变化2例，占8.33%。
3讨论
真菌与细菌不同，有细胞核、核膜和染色体，近年来由于抗生素、激素、细胞毒性药物和免疫抑制剂的广泛应用，肺真菌感染病例有逐渐增多趋势。肺部真菌感染的临床表现无特异性，发病时与一些常见肺部疾病类似，如肺曲菌病有咳嗽、咳痰（痰可呈棕黄色）、低热等。诊治实践中体会到，对于呼吸内科肺部真菌感染，诊断主要依靠临床表现，真菌学、免疫学和病理学。最直接的方法是能证明真菌存在于组织中，或在渗出物中可分离培养。痰涂片或培养是肺真菌病诊断最常应用的方法，由于痰标本易被口腔分泌物所污染，因此留取标本时应先漱口，标本取得后应立即送检。值得注意的是，研究指出，健康人痰中约有10%一20%可以查见念珠菌，诊断肺念珠菌病要求连续3次以上痰培养才能获得较准的临床诊断。
针对患者一些易感因素，在今后对呼吸内科老年患者治疗过程中应注意感染的预防，维持病房内适宜的温湿度，经常自然通风，定期采用紫外线进行空气消毒，地面、台面等采用消毒剂擦洗。将感染性疾病和非感染性疾病患者隔离，对感染性患者的分泌物妥善处理。积极治疗基础性疾病，增强机体免疫力，加强全身支持。接触患者、实施侵入性操作前后严格执行手卫生，严格遵守无菌操作规程。消除患者的不良情绪，树立战胜疾病的信心，使其积极主动地配合治疗。抗感染治疗时注意每日观察患者痰液性状和量，结合临床检查结果正确判断感染类型、严重程度等情况。选择抗生素进行抗感染治疗前应正确采集痰标本进行培养，根据药敏试验结果合理选择应用抗生素，以减少菌群失调和耐药菌株形成。
明确诊断对治疗用药有着指导意义，抗真菌药必须针对性的使用，才能发挥临床作用。本组患者我们使用了氟康哇、两性霉素B治疗，后者为含氮七烯类抗生素，能与真菌细胞膜的幽醇成分结合，增加细胞膜通透性，为治疗深部真菌病的有效药物，对大部分深部真菌有抗菌活性，也是危重进展性深部真菌感染的首选药物。使用时注意从低剂量开始，逐渐递增。临床一些患者会出现耐氟康哇药念珠菌现象，此时宜使用新三哇类药物。随着现代药理学的发展，一些新型抗真菌药如蔡替芬、特比蔡芬等更为安全有效，不良反应轻微。
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