甲状腺相关性眼病2例报告及文献复习
楚英娜孙良阁（郑州大学第一附属医院内分泌科河南郑州450052）
【中图分类号】R197.323【文献标识码】A【文章编号】1672-5085(2009)24-0282-01
【摘要】甲状腺相关性眼病(TAO)在眼眶疾病中发病率较高,目前其确切的发病机制尚不清楚,治疗较困难,但研究认为对TAO的早期干预有可能影响疾病的转归减轻眼部损害的程度，本文介绍2例甲状腺相关性眼病以浅谈TAO早期治疗的重要性。本文病例1于急性期应用大剂量糖皮质激素治疗取得了较好的疗效，而病例2由于在急性期未得到及时治疗导致了治疗效果不理想。
【关键词】甲状腺相关性眼病；早期干预
甲状腺相关性眼病（thyroidassociatedophthalmopathyTAO）是一种自身免疫性疾病，在成人眼眶疾病中约占20%，列第一位，现报告我院收治的甲状腺相关性眼病病例2例。
1病例摘要
例1：患者女，40岁，以“双眼球突出伴复视2个月”为主诉入院。患者双眼球前突，眼球转动时感胀痛，伴复视、视物模糊，无头痛、恶心、手抖等。无高血压、糖尿病、眼病等病史，否认甲状腺疾病史。入院查体：BP120/60mmHg，上眼睑轻度红肿，结膜无充血，眼球无震颤，双眼突眼度分别为：左眼18mm，右眼16mm，双眼内收、外展、上视、下视均受不同程度限制，甲状腺无肿大，无结节，心肺听诊无异常。双手无震颤，余查体无异常。甲状腺功能示：FT36pmol/L（正常值3-10pmol/L）、FT412pmol/L（正常值9-25pmol/L）、TSH2mU/L（正常值<5mU/L）。肝肾功能及血糖等均正常。眶部CT扫描示：双眼球突出，眼肌肌腹增粗，未见球后占位等，诊断为甲状腺相关性眼病。予大剂量甲基强的松龙静脉冲击疗法，剂量500mg加入500ml生理盐水中静脉滴注，6-8h滴完，每月冲击1次，3个月为1个疗程，静脉冲击治疗间歇期给予强的松30mg/日口服，以防间歇期病情加重。在最后一次甲强龙冲击治疗后，口服强的松在4周内逐渐减量并停用，治疗过程中给予胃粘膜保护剂等对症治疗。3个月后，眼球向各方向活动程度及眼球突出度明显改善，测突眼度示：双侧均为15mm，复视消失，并复查肝肾功能及血糖等均正常。一年后复查双侧突眼度均为14mm，未再出现复视。
例2：患者男，55岁，以“复视2年，加重2个月”为主诉入院。患者2年前急性起病出现复视，向左、右注视时均出现，无明显突眼，未查甲状腺功能及眶部CT等，多次给予改善循环，营养神经治疗，复视症状无明显改善。近2个月复视较前加重，并伴明显突眼。发病来无头晕、头痛、恶心等症状，无肢体活动障碍等。既往有甲亢病史4年，曾口服丙硫氧嘧啶治疗，服药不规律。高血压病3年，有多年吸烟史，无头部外伤史及糖尿病病史。入院查体：Bp150/90mmHg，眼睑无红肿，结膜无充血，双眼球突出，突眼度为左眼19mm，右眼18mm，左眼下视受限，右眼上视受限，上视、下视时均出现复视。甲状腺肿大，两侧对称，质软，无结节，未闻及血管杂音。心肺听诊无异常，肝脾肋下未触及。双手无震颤，下肢无水肿，余未见异常。甲状腺功能测定示：FT38pmol/L（正常值3-10pmol/L）、FT411pmol/L（正常值9-25pmol/L）、TSH为24.4m/L正常值≤5mU/L）。肝肾功能及血糖等均正常。眼眶CT冠状扫描示双眼球突出，眼肌肌腹增粗，以左眼下直肌为重。诊断为亚临床甲状腺功能减退症伴甲状腺相关性眼病。给予优甲乐50ug/日口服，治疗1个月后复查甲状腺功能示：FT39pmol/L（正常值3-10pmol/L）、FT416pmol/L（正常值9~25pmol/L）、TSH为4.6ｍU/L（正常值为≤5mU/L），双侧突眼度较前未改善，复视无减轻。3个月后复查甲状腺功能示：FT38pmol/L（正常值3-10pmol/L）、FT417pmol/L（正常值9-25pmol/L）、TSH为2.0ｍU/L（正常值为≤5mU/L），双侧突眼度较前未改善，复视仍无减轻。给予手术治疗，行眼外肌手术（左下直肌减弱术），术后复视症状消失，随诊3年，未再出现复视。
2讨论
目前大量研究证实，甲状腺相关性眼病是一种器官特异性自身免疫性疾病，为细胞免疫和体液免疫在遗传因素及环境因素条件下共同作用的结果[1]。目前对于TAO虽然还没有明确有效治疗方案，但研究认为对TAO的早期干预有可能影响疾病的转归减轻眼部损害的程度，因此及时正确地认识和诊断本病是进一步治疗的关键。TAO常见的症状有畏光、流泪、异物感、眼胀痛、复视、阵发性视物模糊、视力下降，甚至失明。TAO最多见最早出现的体征是眼睑征如结膜充血、眼球突出、眼外肌受累与复视等。TAO的实验室及器械检查在诊断中具有重要意义，如眼球突出度的测量、甲状腺功能的测定、眶部CT水平扫描及冠状扫描等。TAO的临床分期可大致分为两期：活动期，静止期。在活动期炎症反应活跃，眼球逐渐突出，睑裂不断开大，眼外肌运动逐步受限，活动期的长短各不相同，但最终将进入静止期。静止期病情停止发展，眼的各项功能不能完全恢复正常。两例患者均有典型的临床症状及眼征，病例1为活动期的表现，如眼胀痛眼睑红肿及眼球转动时有疼痛感；病例2无活动期表现，仅有突眼及复视等眼征。Mourits等拟订了病情活动评分标准[2](见下表)
临床活动性评分标准
(Clinicalactivityscore，CAS)
公式a
疼痛，眼球或球后的压迫感
企图上、下、侧方注视时的疼痛
眼睑发红
结膜弥漫发红
球结膜水肿
泪阜肿胀
眼睑水肿
最近1-3个月眼球突出增加2mm或以上
最近1-3个月视力下降
最近1-3个月眼球运动减弱5度或以上
aCAS评分每项临床表现为1分，临床活动性分值为各项临床表现积分之和。CAS评分≥4分判定为活动期。在选择治疗方案时应首先判断其严重程度及病情活动程度。
TAO的治疗方法目前主要有以下几种：药物、放射治疗及手术治疗。TAO是一种自身免疫性疾病，糖皮质激素可以抑制炎症和免疫反应，阻止软组织的炎性浸润，改善未纤维化的眼外肌的运动功能和改善视神经损伤。糖皮质激素适用于活动期的患者，病程短于6个月而软组织肿胀明显及眼眶减压术术前的患者均应使用皮质类固醇治疗。病例1即是处于甲状腺相关性眼病的急性期，激素冲击治疗效果较好。少部分患者在眼眶放射和减压术后需用糖皮质激素控制病变发展。对于病程超过1年、病变已呈慢性或纤维化，糖皮质激素治疗效果较差。病例2治疗的不足之处在于病程早期未得到正确诊断，影响了治疗效果。
限制性眼外肌病是TAO最常见的并发症之一，也是造成复视的常见原因。其治疗原则是待病变稳定至少3个月后才能考虑眼肌手术。病例2甲状腺相关性眼病病程较长，处于疾病的稳定期，给予手术矫正治疗，效果较好。
从以上病例说明无论有无甲状腺功能的异常，只要有双眼球突出伴眼球活动障碍的患者，均应考虑到甲状腺相关性眼病的可能，做到早期诊断及治疗，利于疾病的转归减轻眼部损害。
参考文献
[1]胡属红,魏松泉.Graves眼病的发病机制[J].国外医学内分泌学分册,2002,22(2):98-101.
[2]白耀.甲状腺病学——基础与临床[M].北京:科学技术文献出版社,2003.477-478