四川省自贡市第一人民医院四川自贡643000
摘要：目的探讨ICU机械通气患者应用咪达唑仑与右美托咪定镇静的护理以及对预后的影响。方法回顾性分析我科2014年1月-2015年8月入住ICU进行机械通气的314例患者，分为右美托咪定组（D组）160例和咪达唑仑组（M组）154例，比较两组患者的每日镇静深度、ICU住院时间、机械通气时间和死亡率的差异。结果两组患者的年龄、APACHEⅡ评分以及机械通气等方面比较无显著差异（P>0．05），性别有差异（P<0.05），右美托咪啶组男性多于咪达唑仑组，右美托咪啶组死亡率显著低于咪达唑仑组。两组间ICU住院天数有差异（P<0.01），右美托咪啶组ICU住院时间长于咪达唑仑组。右美托咪定组和咪达唑仑组均使用Ramsay评分和RASS评分进行评估，Ramsay评分，1-6天均有显著性差异（P<0.05），RASS评分除第三天外其余天数均有差异，从Ramsay评分和RASS评分比较均说明使用右美托咪定镇静更容易达到理想镇静效果，咪达唑仑组镇静偏深。。结论咪达唑仑和右美托咪定均可应用于机械通气患者镇静，但从Ramsay评分和RASS评分比较均说明使用右美托咪定镇静更容易达到理想镇静效果，还能降低危重患者死亡率。
关键词：机械通气；右美托咪啶；咪达唑仑；镇静；预后；护理
机械通气是借助呼吸机建立气道口与肺泡间的压力差，给呼吸功能不全的病人以呼吸支持，即利用机械装置来代替、控制或改变自主呼吸运动的一种通气方式，是ICU非常重要的一种治疗手段，但是多数患者不能耐受人工气道，从而出现人机对抗、呼吸困难、气管导管脱落等情况，所以为了维持患者舒适安全的身体状态，采取有效的镇静镇痛治疗是非常有必要的［1，2］，目前机械通气患者的镇静代表药物主要是苯二氮卓类，如咪达唑仑和丙泊酚。但是，这些药物都可能产生副作用影响患者预后，甚至危及生命。而盐酸右美托咪定是一种新型镇静药物，具有剂量依赖性的镇静、镇痛作用以及抗焦虑的作用。本文回顾性分析机械通气患者应用右美托咪定和咪达唑仑的不同镇静效果对预后的影响与护理。
1资料与方法
1.1临床资料选取2014年1月～2015年8月在我科进行机械通气的314例患者。纳入标准：1.年龄≥18岁患者，性别不限；2.机械通气≥48h，镇静镇痛≥7天的患者；排除标准（1）具有吸毒、酗酒阿片类药物依赖史，或患有精神疾病；（2）具有急性肝炎病史或患有严重肝病者；（3）具有神经系统疾病患者；（4）心肺复苏术后、严重休克患者。按镇静药物选择分为右美托咪啶（D）组160例，咪达唑仑（M）组154例。右美托咪定组中男性115例，女性45例；年龄（69.23±13.97）岁；APACHEⅡ评分（24.60±6.78），咪达唑仑组中男性90例，女性64例；年龄（66.12±16.41）岁；APACHEⅡ评分（24.64±7.88）分。
1.2方法
1.2.1镇静方法：右美托咪啶（江苏恒瑞医药股份有限公司，国药准字H20090248；2mL∶200μg）组经静脉泵入维持量0.1～0.7μg/（kg.h）；咪达唑仑（江苏恩华药业有限公司，国药准字H20031071；5mL∶5mg）组经静脉泵入维持量0.05-0.2μg/（kg.h），两组均合并舒芬太尼0.1~0.2μg/（kg.h）持续泵入镇痛。对于谵妄或躁动患者紧急镇静处理：每2~5min缓慢注入丙泊酚20mg或咪达唑仑2-5mg，需要时可重复给予，直至患者处于安静状态。
1.2.2评估方法：每小时均进行评估，两组均采用Ramsay评分及RASS评分进行评定，Ramsay评分共6分，1分：患者伴有焦虑状态，焦虑不安、不安静；2分：患者能够平静合作，具有较好的定向力；3分：患者对指令有反应；4分：患者对强声刺激或者轻叩眉间的反应较敏感；5分：患者对强声刺激或者轻叩眉间的反应较迟钝；6分：患者对强声刺激或者轻叩眉间无反应。RASS评分镇静－躁动评分分为１０个等级描述患者行为。＋４分为有攻击性，有暴力行为；＋３分为非常躁动：试着拔除呼吸管，鼻胃管或静脉点滴；＋２分为躁动焦虑：身体激烈移动，无法配合呼吸机；+1分为不安焦虑：焦虑紧张、但身体只是轻微移动；０分为清醒平静：清醒自然状态；－１分为昏昏欲睡：没有完全清醒，但可维持清醒超过１０ｓ；－２分为轻度镇静为：无法维持清醒超过１０ｓ；－３分为中度镇静：对声音有反应；－４分为重度镇静：对身体刺激有反应；－５分为昏迷：对声音及身体刺激都没有反应，根据评估结果调整镇静药物剂量，达到Ramsay评分维持在2~4分，RASS评分维持在０～－３分。
1.2.3观察指标：比较两组患者的每日镇静深度、ICU住院时间、机械通气时间和死亡率的差异。
1.2.4统计学方法应用IBMSPSSStatistics22软件进行统计学处理。计数资料用卡方检验，计量资料用均数±标准差（±SD）表示，用t检验。P＜0.05为统计学差异有显著意义。
2护理
2.1严密观察右美托咪定和咪达唑仑两种镇静药物均对患者心血管有一定影响，在给药时一定要严密观察患者心率、血压、呼吸等的变化。
2.2单独通道由于右美托咪定的特殊性，不能直接推注，应选用单独通道泵入。
2.3正确评估应用镇静药物时每小时进行镇静评分，根据评分及时调整药物剂量，达到理想镇静效果，由于采用主观评估，应对护理人员进行统一培训，以免出现因护士个人理解不同而出现评分不符的情况。
2.4人工气道管理严格、有效、细致的气道管理是保证MV成功的必要条件，是能否成功撤离呼吸机的先决条件（1）妥善固定气管导管：气管插管后，使用工字胶布固定气管导管，每班记录插管深度，做好交接，保证导管固定胶布干燥洁净，以防脱落。（2）气囊压力：使用气囊测压表每8h监测一次气囊压力，使气囊压力保持在20-30mmHg之间。（3）吸痰：严格执行无菌操作，防止发生感染，使用密闭式吸痰管，及时清除口腔内分泌物，按需吸痰，医务人员严格执行手卫生。（4）体位：抬高床头30度，每两小时进行翻身、拍背。（5）口腔护理：每6h使用氯已定行口腔护理，预防VAP的发生，减少患者机械通气时间。（6）呼吸机管理：保持管道清洁和通畅，每周更换呼吸机管路，若遇污染则立即更换；集水瓶放置在呼吸机管路最低位置，并及时倾倒集水杯，及时添加湿化罐内湿化水，保证充分湿化。（7）心理护理：多与患者进行沟通，提高患者治疗的依从性，防止意外拔管。
3结果
3.1两组患者在使用镇静药物治疗前的基本情况（性别、年龄、以及APAPCHII评分）进行统计比较，两组患者的年龄、APACHEⅡ评分以及机械通气等方面比较无显著差异（P>0．05），性别有差异（P<0.05），右美托咪啶组男性多于咪达唑仑组；右美托咪啶组死亡率显著低于咪达唑仑组；两组间ICU住院天数有差异（P<0.01），右美托咪啶组ICU住院时间长于咪达唑仑组。
4讨论
机械通气是ICU非常重要的治疗手段，但是气管导管的刺激对患者来说是难以忍受的，即使没有确切的疼痛也很难耐受，患者常表现为烦躁和人机对抗，从而导致代谢及能量消耗的增加，调节呼吸机改善通气的难度加大，同时也使护理的难度加大，甚至导致患者自己拔管等意外不良事件的发生。为了减轻患者的痛苦，增加人机协调性，给予适当的镇静镇痛是非常有必要的。
ICU镇静药物主要是苯二氮卓类，如咪达唑仑和丙泊酚。咪达唑仑的镇静、抗惊厥、抗焦虑等药理作用较强，但负荷剂量应用易引起不良反应，如呼吸抑制、血压下降。若反复、长时间使用则致药物蓄积，使精神反常，从而导致机械通气时间延长，使机械通气相关并发症发生率增加［3］。右美托咪定是一种高选择性α２肾上腺素受体激动剂，通过作用于蓝斑核的α２肾上腺素受体，降低蓝斑核的去甲肾上腺素能细胞的活性，减少去甲肾上腺素的释放，减低交感神经系统的活性，发挥镇静作用［4］。通过激活脊髓的α２肾上腺素受体，发挥镇痛作用，预防和治疗谵妄，降低谵妄的发生率，同时与阿片类药物有协同作用，可减少对阿片类药物的需求，并且无呼吸抑制［1］。该药是目前唯一具有镇静和镇痛作用的药物［2］。本文主要是收集2014年1月-2015年8月ICU进行机械通气同时给予镇静的314例患者的资料，结果显示：由于右美托咪定组与咪达唑仑组属随机分组，所以基本资料中性别有差异（P<0.05），右美托咪啶组男性多于咪达唑仑组。根据结果显示，右美托咪啶组死亡率显著低于咪达唑仑组，提示使用右美托咪啶镇静死亡率会更低，从Ramsay评分和RASS评分比较均说明使用右美托咪定镇静更容易达到理想镇静效果，咪达唑仑组镇静偏深，这对于机械通气的患者是有利的，在维持机械通气患者需要的镇静状态同时，能够从镇静状态迅速恢复，对于尽快脱离呼吸机非常重要，有助于减少带机时间、ICU住院时间；另外本研究结果表明两组间ICU住院天数有差异（P<0.01），右美托咪啶组ICU住院时间长于咪达唑仑组，进一步分析原因，不排除由于咪达唑仑组死亡率更高，导致出现右美托咪定组住院时间更长的结果，由于本研究是属于回顾性的研究，两组对于用药后的不良反应、达到镇静时间及停药后清醒时间等资料未做评价，对于这些方面还要做进一步的研究。
综上所述，咪达唑仑和右美托咪定均可应用于机械通气患者镇静，但是右美托咪定更能达到理想镇静效果，还能降低危重患者死亡率。值得注意的是，盐酸右美托咪定不宜快速、大剂量注射，以防兴奋Ａ１受体引起血压升高，也不能用于极度烦躁、好斗以及需要深镇静的某些疾病。
参考文献：
［1］万林骏，黄青青，岳锦熙，等.右美托咪定与咪达唑仑用于外
科重症监护病房术后机械通气患者镇静的比较研究.中国危重
病急救医学，2011，23（9）：543-546.
［2］王常永，商敏，程林，等.右美托咪定和咪达唑仑用于危重症
患者镇静效应的比较.海南医学院学报，2011，17（5）：695.
［3］李华卿，侯大鹏，姜翠华，等.右美托咪定在术后机械通气患者中的应用[J].中国急救医学，2011，31（8）：697-700．
［4］ReadeMC，O＇SullivanK，BatesS，etal，Dexmedetomidinevs．haloperidolindelirious，intubatedpatients：arandomisedopen‐labeltrial[J].CritCare，2009，13（3）：R75．
［5］李也牧，张亚健.右美托咪定对鼻内镜手术患者血流动力学及苏醒期的影响[J].医学与哲学，2014，35（12B）：47－49.
［6］ShehabiY，RuettimannU，AdamsonH，etal.Dexmedetomidineinfusionformorethan24hoursincriticallyillpatients：sedativeandcardiovasculareffects[J]，IntensCareMed，2004，30（12）：2188-2196．