前十字韧带重建中移植物位置偏移的研究

论文摘要

目的:骨隧道位置是影响前十字韧带（anterior cruciate ligament,ACL）重建术后功能的最重要因素。单束重建ACL因其随访时间较长、效果肯定仍是目前主要的治疗手段。单束重建ACL主要存在单束等长及单束解剖重建两种方式。ACL重建的固定方法主要有可吸收界面螺钉、endobutton、Rigidfix等。采用纽扣悬吊技术时,骨隧道中的移植物不稳定,影响愈合。Rigidfix虽固定可靠,但是其技术难于控制。界面螺钉固定可靠,但是会导致移植物偏离骨道中心位置。部分学者采用计算机导航技术精确定位ACL的骨隧道位置,但是由于界面螺钉的挤压,移植物偏离骨隧道中心,使得移植物的位置最终并不理想。本研究的目的是计算界面螺钉使移植物偏离骨隧道中心的距离,探讨移植物偏移对韧带重建的影响。方法:选取19个新鲜冷冻尸体膝关节标本,由河北医科大学第三医院提供。19个尸体标本分为测量偏移组、等长组、解剖组。将等长组与解剖组的14个膝关节标本在关节间隙上、下15cm处截去股骨和胫骨,用克氏针将腓骨固定在胫骨上。取自体跟腱备用。取测量偏移组的5个膝关节标本,截下股骨外侧髁,切除清理ACL残端,取自体跟腱编织。制作直径分别为7mm、8mm、9mm的骨隧道,各隧道之间距离3mm,确保互不干扰。以股骨髁后缘近端软骨作为参考标准点,导入自体跟腱,拧入界面螺钉,骨隧道、界面螺钉、移植物直径均相同。发现移植物变为玄月形,其长轴与短轴的交点已偏离原隧道中心点,并测量移位距离。等长组膝关节:以ACL股骨前内侧束股骨止点近前缘作为股骨隧道位置,以韧带胫骨附着部中点作为胫骨隧道位置,制作直径7mm骨隧道。股骨端采用Retrobutton钢板固定。分别与膝关节屈曲0°与120°时在跟腱贴近胫骨关节面处标记。两次标记线下缘之间的距离即移植物在伸屈膝关节过程中的长度变化,即初始拉长。屈曲膝关节至90°,采用7mm界面螺钉拧入股骨隧道,直至钉尾面平于股骨外侧髁表面。再次测量移植物在伸屈膝关节中的长度变化,即偏移拉长。退出界面螺钉,取出移植物重新编织。原股骨隧道用骨水泥联合植骨填补,向原股骨隧道前下方向移动2.5mm（根据移位距离测量的结果）制成直径7mm的股骨隧道,导入移植物,拧入界面螺钉。测量移植物在伸屈过程中的长度变化,即校正拉长。相同方法测量其余6个膝关节标本。解剖组膝关节:将膝关节标本固定于5个自由度可调膝关节生物力学测试装置的支架上,胫骨固定于CSS-44020生物力学试验仪。在膝关节屈曲0°、15°、30°、60°和90°位测量胫骨前向移位,测量时给予胫骨134N的前向负荷,胫骨以50mm/min速度移动,达到预定负荷时记录胫骨前移的距离,所测数据为完整组数据。完整ACL的膝关节数据测定完成后,切断并清理ACL。同样方法测量切断ACL情况下的胫骨前移距离,即缺失组数据。股骨、胫骨隧道口均定位于ACL附着点的中点,制作直径为7mm的骨隧道,导入肌腱。股骨端界面螺钉拧至钉尾面平于股骨外侧髁表面,胫骨端界面螺钉拧至钉尾平于胫骨皮质。同样方法测量测量关节的前后移位,即偏移组数据。退出界面螺钉,原骨隧道采用骨水泥联合植骨填充。向原股骨隧道前下方向移动2.5mm的校正,钻取直径为7mm的骨隧道,导入肌腱与固定方法同前。再次同样方法测量关节的前后移位,即校正组数据。相同方法重建和测量另外6个膝关节。等长性测定数据采用单样本t检验,不同实验组之间的生物力学数据采用单因素方差分析,检验水准α值取双向0.05。结果:7mm、8mm、9mm界面螺钉使移植物偏移距离分别为（2.36±0.11）mm,（2.72±0.06）mm,（3.00±0.06）mm。等长组拉长距离:初始拉长距离为（2.33±0.37）mm,偏移拉长距离为（3.71±0.48）mm,校正拉长距离为（2.51±0.32）mm,分别与3mm比较差异均有统计学意义（P<0.05）。说明初始拉长与校正拉长距离均小于3mm,而偏移拉长距离大于3mm。解剖组胫骨前移结果:屈膝0°与15°位,完整组与偏移组、校正组差异均无统计学意义（P>0.05）;完整组与缺失组比较差异有统计学意义（P<0.05）。屈膝30°、60°、90°位,完整组与其他各组比较差异均有统计学意义（P<0.05）。屈膝0°、15°、30°、60°、90°位,缺失组与其他各组比较差异均有统计学意义（P<0.05）。屈膝30°、60°位偏移组与校正组比较差异有统计学意义（P<0.05）,前者均值大于后者;屈膝90°位比较差异无统计学意义（P>0.05）。结论:在行ACL重建手术时,挤压螺钉和移植物加起来的直径通常会比骨隧道本身的直径大。由于界面螺钉的挤压作用,使得移植物已经不在手术医师预定的理想位置。无论是在行等长重建还是解剖重建,界面螺钉均会影响移植物的股骨隧道口位置,这可能是一部分患者术后韧带松弛的原因。本实验已经测得7mm、8mm、9mm的可吸收界面螺钉使移植物产生的偏移程度。所以临床医师在打骨隧道前应该预先注意到移植物可能发生的偏移。预先校正由于界面螺钉导致的偏移距离,经过界面螺钉的挤压,移植物基本会处于预先的理想的位置,可一定程度上解决移植物的偏移问题。

论文目录

• 摘要
• ABSTRACT
• 前言
• 材料与方法
• 结果
• 附图
• 附表
• 讨论
• 结论
• 参考文献
• 综述 前十字韧带重建的现状
• 参考文献
• 致谢
• 个人简历
• 一、 一般情况
• 二、 个人经历
• 三、 发表论文