宫明华（黑龙江省大兴安岭地区呼中区北秀社区卫生服务中心165036）
【中图分类号】R725【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2012）25-0206-02
【摘要】目的讨论小儿风湿热临床治疗。方法根据患儿临床表现结合检查结果进行诊断并治疗。结论急性风湿热的诊断缺乏特异性指标，主要依据综合临床表现，按J6nes诊断标准。近年来风湿热的临床表现不典型，症状减轻，可能不完全符合修订的Jones标准。在应用Jones标准时，需全面综合分析，减少漏诊和误诊。治疗的目的是控制风湿热急性期症状，减少心瓣膜病及预防复发。
【关键词】小儿风湿热治疗
风湿热为A组乙型链球菌(简称溶血性链球菌)咽峡炎后引起的全身性结缔组织病。病变以心脏和关节受累为主。还可出现环形红斑和皮下小结或舞蹈病。发病年龄以5～15岁多见。本病主要损伤心肌和心瓣膜，反复发作可使2／3病儿遗留慢性心瓣膜病。现就小儿风湿热的临床治疗的有关问题汇报如下。
1临床表现
发病前1～4周前有链球菌感染史(包括咽峡炎、扁桃体炎或猩红热等)。一般表现为发热38～40℃，面色苍白，乏力、精神不振、食欲减退、多汗、鼻衄、关节痛和腹痛等。主要症状有：
1.1心脏炎为儿童期风湿热最常见的表现，40％～80％病例有不同程度累及心肌、心内膜和心包。其表现如下：
1.1.1心肌炎：心率增快，与体温不成比例，第一心音低钝，可出现奔马律。
1.1.2心内膜炎：心尖部有Ⅱ～Ⅲ级全收缩期反流性杂音和舒张中期隆隆样杂音，提示二尖瓣受累，急性期后，约半数患儿心尖部杂音可减轻或消失，但心脏增大，伴心力衰竭者杂音则持久存在。胸骨左缘第3～4肋间舒张期杂音提示主动脉瓣受累，杂音一般很少消失。
1.1.3心包炎：多与心肌炎及心内膜炎同时存在。早期患儿可感到心前区疼痛、心底部或胸骨左缘可听到心包摩擦音，心包积液量一般不多。
1.1.4心脏扩大。
1.1.5心力衰竭：表现为心率增快，心脏增大，肝大至肋缘下3cm以上，呼吸困难等。心电图示P-R间期延长，Q-T间期延长及ST-T改变。
1.2关节炎75％病例发生关节炎，为游走性多关节炎，膝、踝、肘、腕等大关节有明显肿、热、痛，一般持续2～3周消退。
1.3舞蹈病发生率约10％，多见于学龄期女孩。在链球菌感染后2～6个月发生，可单独出现或合并风湿热的其他表现。患儿先有情绪或性格变化，继之出现无目的、不自主的运动，以面部及四肢多见。如皱眉、蹙额、闭眼、伸舌、咧嘴、缩颈、耸肩等奇异表情，引起进食和语言障碍。手不能持物、写字，解结纽扣均不灵活或不能完成。肌力低下，重者行走困难。舞蹈病呈自限性，病程1～3个月，有时可再发。约26％病人发生心脏损害。
1.4皮下小结发生率占1％～5％。呈豌豆大小、坚硬、无触痛的圆形皮下小结，与皮肤无黏连，常见于肘、膝、腕、指掌、踝等关节伸侧腱鞘附着处，以及头皮和脊柱旁，多为数个，可成批出现。
1.5环形红斑为风湿热的特征性皮疹，见于5％～10％病例。出现于躯干及四肢屈侧，呈淡蔷薇色的环形或半环形，边缘稍隆起，环内肤色正常，不痛不痒，压之退色，常时隐时现。
除上述5项主要表现外，尚可有风湿性肺炎、胸膜炎、脉管炎、肾炎等。
2实验室和其他检查
2.1链球菌感染证据血清抗链球菌溶血素O(ASO)～500U和抗脱氧核糖核酸酶B抗体(抗DNAseB)阳性。咽拭培养有A组Β溶血性链球菌。
2.2风湿热活动指标血沉增快，C反应蛋白阳性。
2.3心电图检查约1／3病例有P-R间期延长，尚有二度I型房室传导阻滞、ST-T波改变等。
2.4超声心动图检查可见少量心包积液，左房室扩大，二尖瓣及(或)主动脉瓣关闭不全。
3诊断要点
急性风湿热的诊断缺乏特异性指标，主要依据综合临床表现，按Jones诊断标准。近年来风湿热的临床表现不典型，症状减轻，可能不完全符合修订的Jones标准。在应用Jones标准时，需全面综合分析，减少漏诊和误诊。
4鉴别诊断
4.1发热应与结核病或其他慢性感染的发热相鉴别，还应与链球菌感染后的低热相鉴别。
4.2关节炎应与类风湿关节炎、系统性红斑狼疮、结核性风湿病相鉴别，关节痛应与急性白血病和非特异性肢痛(生长痛)相鉴别。
4.3心脏方面应排除学龄儿童常见的功能性杂音。还需与病毒性心肌炎和感染性心内膜炎相鉴别。
4.4舞蹈病应与习惯性痉挛、手足徐动症、家族性舞蹈病等鉴别。
5治疗
治疗的目的是控制风湿热急性期症状，减少心瓣膜病及预防复发。
5.1卧床休息风湿热自然病程一般2～4个月，伴有心脏炎者4～6个月，休息可减轻心脏负荷。心脏炎无心脏扩大者需卧床休息4周，伴心脏扩大者应卧床休息6～12周，伴有心力衰竭者应绝对卧床至心力衰竭控制后2周方可逐渐下地活动。
5.2控制感染用足量青霉素消除链球菌感染，每日80万～160万U，分2次肌注，共10～14日，如青霉素过敏可用红霉素，此后每4周肌注长效青霉素120万U，以预防链球菌感染。
5.3抗风湿治疗
5.3.1阿司匹林：关节炎无心脏炎患者应用，每日剂量为80～100mg／kg，分4次口服，每6小时1次。可测血清阿司匹林浓度，使有效的血清药浓度保持在200～250mg／L为最适宜。待体温下降、关节症状消失、血沉降至正常、C反应蛋白转阴后(一般2～3周)，减量1／3服用，用4～6周停药。有轻度心脏炎者宜用12周。该药的不良反应为恶心、呕吐。此外，尚有头痛、眩晕、耳鸣、听力减退等。出现上述不良反应时，需暂时停药或调整剂量。长期服用阿司匹林可致肝损伤和出血倾向，应定期监测肝功能及凝血酶原时间。少数患儿出现皮疹、血管神经性水肿等过敏反应，偶有发生呼吸性碱中毒或代谢性酸中毒，应予注意。
5.3.2泼尼松：心脏炎患者需用泼尼松，开始剂量每日1．5～2mg／kg。总量不超过60mg／d，分2～3次口服，2～3周后逐渐减量，视病情轻重，总疗程8～12周。严重心脏炎者可用静脉输入地塞米松，每日0.15～0.3mg／kg，症状好转后改用泼尼松口服。为防止反跳现象，可在停激素前同时加用阿司匹林，停激素后继续服用阿司匹林3～4周。
5.4心力衰竭的治疗风湿性心肌炎伴心力衰竭时，需给予糖皮质激素治疗，甚至静脉滴注地塞米松。强心苷制剂的使用宜慎重，采用快速(如地高辛)制剂，短期使用，剂量偏小，不必达到强心苷负荷量。
5.5舞蹈病的治疗可加用镇静剂，如苯巴比妥、地西泮等。较大儿童可用氟哌啶醇，开始量每次0.5～1mg，每日2次日服，逐渐加量至舞蹈症状消失，最大量每次2～4mg，直至舞蹈症状消失。心功能不全者忌用。
5.6去除病灶如有慢性扁桃体炎等病灶者，应于病情静止时做手术，术前3天及术后2周均应注射青霉素，以防诱发风湿活动或发生感染性心内膜炎。
5.7预防风湿热复发风湿热复发的病例往往与首次发作症状相似，心脏炎复发常导致遗留瓣膜病。每4周肌注长效青霉素120万U预防链球菌感染，可明显降低风湿热复发。应持续用药5～10年，或至成年期。如青霉素过敏，可口服红霉素0.25g，每日2次；或用磺胺嘧啶0.5g，每日2次，体重<25kg者，0.25g每日2次。
参考文献
[1]马沛然,李桂梅,董太明,等.小儿风湿热研究进展[J].中国实用儿科杂志,2001,16(4):241.
[2]余步云,汤美安,钱孝贤,等.80年代以来风湿热的回顾性分析[J].新医学,1994,25(8):407-408.
[3]王美若.风湿热临床表现的变异[J].中国实用儿科杂志,1999，14.