王宝彦1严思敏1许婉婷1，2葛卫红1*
（1南京大学医学院附属鼓楼医院药学部；2南京中医药大学附属鼓楼中西医结合临床医学院；江苏南京210000）
【摘要】为探讨覆膜支架腔内修复术后抗生素使用的合理性，本研究将接受覆膜支架腔内修复术后炎症指标异常的患者（体温≥38℃、白细胞≥10×109/L或C反应蛋白>8mg/L）随机分为两组，实验组患者术后使用抗生素，对照组患者术后未使用抗生素，观察并比较两组术后炎症指标的变化。结果发现实验组与对照组间各指标之间的差异无有统计学意义（P>0.05）。因此腔内修复术后患者体温、白细胞计数以及C反应蛋白的升高不是由感染引起的，而是由系统炎症导致，因此术后常规抗生素的使用可能是不合理的，研究结论有待进一步大样本研究证实。
【关键字】覆膜支架腔内修复术；抗生素；感染；系统炎症
[中图分类号]R2[文献标号]A[文章编号]2095-7165（2019）05-0367-02
本文收集了59例在我院血管外科接受TSGP治疗患者的相关资料，对术后炎症指标进行了分析，探讨术后使用抗生素对炎症指标变化的影响，并对使用的合理性进行了讨论。
1资料与方法
1.1一般资料
收集2016年10月至2017年8月期间因主动脉瘤或主动脉夹层在南京鼓楼医院接受覆膜支架腔内修复术治疗的59例患者的临床资料，其中男50例，女9例，年龄35~89岁，平均65±13岁。
排除标准：（1）术前已确诊感染，如肺炎、泌尿道感染，已使用抗生素的患者；（2）白细胞＞10×10^9/L者；（3）免疫系统疾病患者；（4）肿瘤患者；（5）使用化疗、激素、免疫抑制药物者；（6）肝肾功能不全者；（7）出现意识不清、休克等危及生命的危急情况者。
1.2治疗方法
术前处理：所有患者在入院后均进行血压监测，给予一级护理，对患者合并疾病进行相应治疗，降低患者血压至100~120/60~80mmHg，平稳患者心率至60~80次/分，所有入院患者常规检查血常规、肝肾功能、凝血功能、CRP，记录术前体温。
手术方式：行腹主动脉瘤腔内修复术者28例，行主动脉夹层腔内修复术者23例，行胸主动脉瘤腔内修复术者8例。
术后监测：复查血常规、肝肾功能、凝血功能、CRP（术后第一天复查上述指标，之后隔天一次，患者住院天数均≥7天），记录体温变化（每天至少记录两次，发热患者每天记录五次）、心率、血压等变化，如术后发热，留取标本并行相应病原体培养及药物敏感试验。
1.3数据处理
临床试验资料输入电脑,对抗生素组与未使用组进行统计，用统计软件SPSS15.0进行分析，计量资料采用均数±标准差进行统计描述，不同时间点体温、白细胞计数以及C反应蛋白的差异采用方差分析，P值≤0.05的为差别有统计学意义。
2结果
2.1两组基本资料
收集2016年10月至2017年8月期间因主动脉瘤或主动脉夹层在南京鼓楼医院接受覆膜支架腔内修复术治疗的59例患者的临床资料，患者根据有无使用抗生素分为抗生素组（术后第1天开始，使用时间为7天）和未使用组，两组基本资料包括年龄、性别、高血压、糖尿病史、饮酒史、吸烟史、冠心病史、脑梗死病史，无显著性差异，具可比性。
患者行覆膜支架腔内修复术后第一天，我们对患者的体温、白细胞以及C反应蛋白进行了监测，结果如图1，入组的59例患者中，术后体温明显升高的患者（≥38℃）有43例，占72.8%；白细胞升高的患者（≥10×109/L）有36例；术后第一天C反应蛋白异常的患者较多（>8mg/L），有52例，占88.1%，由此可见，术后大部分患者均发生所监测指标的变化（体温、白细胞或C反应蛋白）。
2.2两组患者术后体温变化比较
无论是抗生素组（23例）或未使用抗生素组（20例），患者体温在术后第1天达到最大值，随后逐渐下降，大约7天恢复至正常水平，抗生素组和未使用抗生素组的体温曲线变化未见明显区别，两组各个时间点的体温未显示统计学差异（P>0.05），由此可以看出抗生素的使用未能影响术后患者体温的变化。
2.3两组患者术后白细胞计数变化比较
患者在术后第1、3、5、7天复查血常规，随着术后天数的增加，抗生素组（19例）和未使用抗生素组（17例）的白细胞计数均逐渐下降，两组各个时间点的白细胞计数未显示统计学差异（P>0.05），由此可以看出抗生素的使用未能影响术后白细胞计数的变化。
2.4两组患者术后C反应蛋白变化比较
术后患者CRP显著上升，随着天数的增加，抗生素组（28例）和未使用抗生素组（24例）的CRP呈先上升后下降的变化趋势，然而两组各个时间点的CRP未显示统计学差异（P>0.05），研究结果与文献的研究一致。
3讨论
AkinI等研究了主动脉覆膜支架移植术后短暂抗感染治疗（24h）以及延长抗感染治疗（7d），结果发现：对于预防PIS，术后无论是短暂抗感染还是延长抗感染均未能改善临床表现，因此术后长期使用抗生素可能是不合理的。在本项研究中发现，与未使用抗生素的患者相比，术后抗生素的使用未对患者体温、白细胞计数以及CRP的变化产生影响，并且患者血培养多为阴性，相关影像学检查均未见明显异常，提示腔内修复术后患者体温以及白细胞的升高可能不是由感染引起的，而是由系统炎症导致，所以临床上常规使用抗生素可能是不合理的。实际上，影响白细胞及CRP的因素众多，血栓形成、感染、应激反应、创伤、无菌性炎症都会影响其水平，传统炎症指标如CRP、血沉、血常规等指标对于感染的诊断存在一定的缺陷，而降钙素原(Procalcitonin,PCT)被认为是一种敏感的监测感染的标志物，已经有大量的研究证据证明其对于感染诊断的高度准确性，其敏感性特异性明显优于其他炎症指标，因此后续PCT的检测有助于腔内修复术后感染的诊断。
综上所述，虽然腔内修复术后患者发生的实验室指标变化与手术感染非常相似，但是相关影像学和病原微生物的证据常常为阴性，主要原因在于对于感染缺乏有效的“金标准”。而目前大部分国外的研究将腔内修复术后患者实验室指标变化的现象归结于一种非感染性的炎症反应，对其治疗的研究大部分集中于糖皮质激素和非甾体抗炎药，抗生素的使用并没有起到相应的作用。在后续的研究中，我们将探究PIS发生的机制，寻求用于PIS诊断的特异性实验室指标，探索更多预防和治疗PIS的方法，规范抗生素的合理使用。
参考文献：
[1]ArnaoutoglouE,PapasN,MilionisH,etal.Post-implantationsyndromeafterendovascularrepairofaorticaneurysms:needforpostdischargesurveillance[J].InteractCardiovascThoracSurg,2010,11(4):449-454.
[2]KouvelosGN,ArnaoutoglouE,GiannoukasAD,etal.PostimplantationSyndrome:AnUnderrecognizedEVARComplication[J].JEndovascTher,2017,24(5):675-676.
国家自然科学基金（81603102），江苏省自然科学基金（BK20160129）