（深圳福田妇幼保健院麻醉科）
[摘要]目的：通过研究CSEA下剖腹产仰卧位综合症对新生儿血乳酸的影响，探索出仰卧位综合症与新生儿血乳酸是否关联的提供理论依据，为了母婴安全采取预防措施并有效处理好仰卧位低血压综合症。在腰-硬联合麻醉下剖腹产手术患者随机分为二组血压平稳组和仰卧位低血压组，60例患者每组30例在随机分组孕妇抽取各点的血，行血气分析及乳酸测定。仰卧位低血压组胎儿娩出前产妇最低收缩压均低于血压平稳组（P＜0.05），胎儿娩出时2组产妇收缩压基本正常。2组新生儿1分钟Apgar评分的差异无统计学意义（P＞0.05）。仰卧位低血压组产妇血气分析及新生儿血气分析与血压平稳组的比较（???S）,血乳酸差异有统计学意义（P<0.05）。结论:应积极预防和治疗仰卧位低血压综合症。
随着二胎的开放，高龄产妇增多，剖腹产率也随着增高。由于起效快，肌松好，镇痛完善，越来越多的医院剖腹产麻醉采取腰麻—硬膜外联合麻醉（CSEA），但容易发生仰卧位低血压综合征（SHS），危及母子安全，本课题通过研究CSEA下剖腹产仰卧位综合症对新生儿血乳酸的影响，探索出仰卧位综合症时孕妇与新生儿血乳酸水平，进一步阐述在腰硬联合麻醉下剖腹产预防仰卧位综合症的重要性。
1资料与方法
1.1一般资料
本研究选择本院2015年4月-2017年4月足月剖宫产产妇，在腰-硬联合麻醉下剖腹产手术患者年龄22~50岁，身高150~172cm，体重55~100kg，美国麻醉师协会（ASA）麻醉风险分级Ⅰ~Ⅱ级，择期行剖宫产手术的患者60例。均为足月妊娠，术前无合并症，未用任何药物。患者随机分为二组，每组30例。Ⅰ组(30例),血压平稳组;Ⅱ组(30例),仰卧位低血压组;用统计学方法处理后，两组产妇在年龄、身高、体重、麻醉前分级等方面无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。
1.2方法
1）麻醉方法：产妇入室后开放静脉，监测心电图(ECG)、脉搏氧饱和度(SpO2)和平均动脉压(MAP)采用鼻导管吸氧，快速输液300~500ml，于腰（L）2-3行蛛网膜下腔穿刺成功后，穿刺针斜面向头端于注入0.50%罗哌卡因1.20~1.50ml，而后行硬膜外腔置管。控制阻滞平面在胸（T）6-8以下。记录椎管内给药到胎儿娩出的时间。
2）取血方法：孕妇麻醉平躺后动脉血；取出胎儿时，用血气针(雷度pico70)取母体动脉血1ml，密封标本。用血气针在剪断脐带后胎盘取出前采集脐血各1ml，密封标本，用血气分析仪（GEM3500）进行血气分析及乳酸测定。记录新生儿1分钟Apgar评分。
1.3判断标准
动脉血气分析参考值：pH：7.40（7.35--7.45）。二氧化碳分压（PCO2):0.47--6.00kPa(35--45mmHg).碱剩余（BE）：-3--+3mmol/L（-3--+3mEq/L）。标准碳酸氢盐（SB）：22--27mmol/L（22--27mEq/L）。全血乳酸0.5～2.1mmol/L（5～20mg/dl）。
仰卧位低血压综合征（SHS）判断：患者出现胸闷、心慌、恶心、呕吐、紧接着心跳加快、血压下降。
1.4.统计学方法：应用SPSS17.0统计软件，计量资料以??±s，组间比较采用单因素方差分析，组间两两比较采用t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。
表12组一般资料的比较（???S）
2.结果
本研究共纳入60例患者分血压平稳组和仰卧位低血压组，每组30例。2组产妇。一般资料见表1,年龄、身高、体重、入室收缩压、麻醉到胎儿娩出时间的差异均无统计学意义（P＞0.05）。
表2产妇分娩中血压比较（???S）的结果见表2。第Ⅱ组胎儿娩出前产妇最低收缩压均低于Ⅰ组（P＜0.05），第一组血压正常。胎儿娩出时2组产妇收缩压基本正常。2组新生儿1分钟Apgar评分的差异无统计学意义（P＞0.05）。
表3产妇血气分析及新生儿血气分析的比较（???S）,血乳酸差异有统计学意义（P<0.05）。
3.讨论
仰卧位综合症为腰硬联合麻醉最常见并发症，据报道比硬膜外麻醉下仰卧位综合症发生率高30%[1]。严重者危及母婴安全。发生仰卧位综合症原因：通过放射学检查发现,在平卧位约90%临产妇的下腔静脉被子宫所压，下肢静脉将通过椎管内和椎旁静脉丛及奇静脉等回流至上腔静脉的[2]；再者CSEA后交感神经阻断，麻醉阻滞完善，妊娠子宫可压迫下腔静脉，使下腔及盆腔内静脉回流受影响，回心血量减少。血压下降会影响母体重要脏器及婴儿胎盘血供，由于组织低灌注和缺氧，使线粒体氧输送减少，无氧糖酵解增加，产生大量乳酸，造成高乳酸血症，进而导致乳酸酸中毒，此时血乳酸水平显著升高[3、4]，乳酸是体内糖代谢的中间产物。乳酸能反映组织灌注和细胞代谢水平。
有些产妇进手术室存在代谢性酸中毒状态；特别是择期剖腹产，经过8小时以上禁食禁饮更易饥饿性酸中毒，在开始时血糖由糖原分解所维持。随后糖异生即为葡萄糖主要来源，脂肪氧化分解（特别在肝脏）加速，妊娠可加速该过程。体内血液和组织中酸性物质的堆积，血液中氢离子浓度上升、PH值下降,导致中等度酮症酸中毒。一般可通过输注平衡液可纠正酸中毒.如果CSEA后产妇一旦出现低血压综合症，出现头晕、恶心、呕吐、胸闷、面色苍白、出冷汗、心跳加快及不同程度血压下降，仰卧位低血压综合症,血压变化乳酸指标反应最敏感。乳酸能很好映组织灌注和细胞代谢水平，组织缺氧，缺氧可引起体内乳酸升高，也是反映胎儿窒息缺氧最敏感指标。从本试验结果来看，产妇血压越低，低血压时间越长，产妇的血乳酸值越高，产妇乳酸值越高，新生儿乳酸值就高,但Apgar评分正常,这可能是胎儿处于缺血缺氧代偿期有关[5]。有的新生儿酸中毒有可能是母体酸中毒影响脐静脉血PH值所致[6]。低血压下降会引起子宫胎盘血液灌注不足，导致宫内胎儿缺氧及代谢性酸中毒，血压容易导致胎盘早剥、胎儿缺氧、高碳酸血症及酸中毒等，严重者甚至可危及母婴生命[2]。进一步通过课题证明，如果母体存在酸血症，那么胎儿血乳酸发生率就高
综上所述，腰硬联合麻醉下剖腹产仰卧位综合症，引起血压下降，子宫血流随之下降[7]，影响胎儿血供，造成新生儿缺氧和高碳酸血症，应积极预防和治疗仰卧位低血压综合症。
参考文献:
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