（南京市浦口医院；江苏南京210031）
【摘要】目的：探讨品管圈（QCC）活动应用在降低肠内营养(EN）患者腹泻发生率的效果。方法：由8名ICU护士自愿组建品管圈团队，确定以“降低肠内营养相关性腹泻发生率”为活动主题，按照品管圈活动步骤进行步骤实施与效果评价，比较活动前后肠内营养患者腹泻发生率和圈员自我评定。结果：开展品管圈活动前肠内营养患者腹泻的发生率为30.8%，活动后为14.0%；活动后圈员能力提高，进步率为54.5%，目标达成率为117.4%。结论：开展品管圈活动可以降低肠内营养腹泻发生率，培养护士掌握品管手法解决问题的能力。
【关键词】品管圈；肠内营养；腹泻；护理
肠内营养（EnteralNutrition，EN）是指通过口服或者管饲途径，为胃肠道提供代谢所需的营养物质和其他各种营养素的营养支持方法[]。EN能维护胃肠道功能，促进肠蠕动，维持内脏血流稳定及胃肠黏膜完整，同时可避免肠道细菌移位，降低感染发生率[]。腹泻是肠内营养中最常见的并发症，据文献报道其发生率可达20%-40%[]，直接影响EN的效果和患者康复。品管圈(QualityControlCircle)是同一个工作场所的人为了解决现场工作问题，自动自发地组成一个团队，然后团队成员分工合作，应用品质管理的手法工具，进行各种分析，解决工作场所的问题以达到改善业绩的目标[]。品管圈现已不断融入医院管理的各个环节中，能够促进医疗护理质量的持续改进。为提高护理质量，保证患者肠内营养安全、有效，2016年7-12月我科开展主题为“降低患者肠内营养相关性腹泻的发生率”品管圈活动，取得预期效果，现报告如下。
1.活动步骤实施
1.1组织品质团队：2016年7月1日成立QCC小组，由8名护士自愿组成，推选出圈长1名，辅导员1名。并采用“头脑风暴法”投票确定圈名为“常乐圈”，圈名的涵义：ICU的每一位护理人员，愿化作天使的双翼，守护病人的健康。病人得到健康，我们收获快乐！圈徽的意义：蔚蓝色的外圈如同一个温馨的家庭，代表着我们ICU科室。圈内的护士帽与天使的翅膀守护着病人的健康。寓意着ICU科室每一位护理人员，都希望通过自己的精心护理和团队协作，为病人守护健康的身体、带来优质的生活！
1.2主题选定：圈员采用“头脑风暴法”，提出护理工作中能切实可解决的一系列问题，并拟定了5个活动主题，从可行性、迫切性、圈能力、上级政策4个方面以科学评估法进行主题评价，圈员参与选题打分，最终圈定了本次主题为“降低患者肠内营养相关性腹泻的发生率”。
1.3活动计划拟定：圈员绘制甘特图，制定实施QCC十大步骤的时间计划。
1.4现状把握与目标设定：现状把握：2016年7月25日至8月21日，由品管圈全员应用自制查检表，对ICU应用肠内营养患者进行调查，回顾性调查一周资料（7月18——7月24日），调查天数共计35天，应用肠内营养患者共计195人次，应用肠内营养患者发生腹泻共计60人次，腹泻率：30.77%。绘制品管圈活动前肠内营养腹泻主要原因柏拉图(见图1），发现：发生腹泻60例中，护理措施不规范导致腹泻19例，累积占比31.67%；监控措施不到位导致腹泻18例，累积占比61.67%；护理人员自身知识不足导致腹泻9例，累积占比76.67%。依据柏拉图二八定律将此三种情况列为本期活动的改善重点。目标设定：总目标：目标值设定=现况值－（现况值×改善重点×圈能力）=30.8%－（30.8%×76.7%×70%）=16.5%。
图1：品管圈活动前肠内营养腹泻主要原因柏拉图
1.5解析：圈员运用特性要因网(义名鱼骨图)，对现状把握中确定的三大改善重点进行原因分析，最终由所有圈员采用头脑风暴法选出7点要因进行真因检验。绘制真因检验柏拉图，发现：发生腹泻23例中，营养液滴速不适宜导致腹泻8例，累积占比34.8%；未评估胃肠功能导致腹泻7例，累积占比65.2%；输注过程中观察不到位导致腹泻4例，累计占比82.6%。依据柏拉图二八定律将此三种情况列为本期活动的要因中的真因。（鱼骨图见图2、3、4；真因检验见图5）
图2：护理措施不规范要因分析鱼骨图
图4：护理人员自身知识不足要因分析鱼骨图
1.6对策拟定：全体圈员采用5W1H法、头脑风暴法根据真因提出多项对策拟定，依照可行性、经济性、圈能力进行打分，最终圈选出三个实施对策：1：加强对EN以及胃肠道的相关知识培训。2：修订并落实EN喂养流程。3：制作EN巡视单。
1.7.对策实施与检讨：
1.7.1加强对EN以及胃肠道的相关知识培训：改善前：护士评估胃肠功能的主动性差；对EN患者重点观察内容模糊，意识欠缺。对策内容：制作相关多媒体课程每月两次；护理组长对低年级护士安排讲课或现场培训；提高护理人员的责任心；制作提示卡，悬挂床头。对策处理：效果确认后，科室的培训为有效措施，纳入科室管理，继续实施。悬挂提示卡执行良好，有效提高护士评估病人胃肠功能次数，继续实施。
1.7.2修订并落实EN喂养流程：改善前：认为只要喂入病人体内就可以，方式不重要。对策内容：规范细化EN喂养标准流程中的内容；进行标准流程的培训、考核并在临床应用。对策处理：经效果确认后，修订并落实EN喂养流程为有效措施，降低了患者发生EN相关性腹泻率，在科室继续实施该流程。
1.7.3制作EN巡视单：改善前：管床护士疏于对肠内营养过程的管理；对知识涉及不足，问题意识不足。
对策内容：肠道耐受性和滴速调整采用现有最科学的评分标准作为规范；制作肠内营养相关知识的小卡片，发放于每个护理人员，帮助掌握相关知识；制作EN巡视单，15-30min巡视一次。对策处理：经效果确认后，制作EN巡视单为有效措施，在科室继续实施该方案。随身携带的小卡片能有效帮助护士对滴速的把控，时间久了养成习惯，便可不借助卡片正确的调节滴速设置。EN巡视单能有效约束护士对于评估的主动性。
1.8效果确认：2016年10月8日—11月30日，全体圈员通过自制调查记录表，调查ICU科室250人次应用肠内营养患者，发生腹泻35人次，腹泻率14%。有形成果：目标达标率=改善前-改善后/改善前-目标值100%=30.8%-14.0%/30.8%-16.5%×100%=117.4%。进步率=改善前-改善后/改善前×100%=30.8%-14.0%/30.8%×100%=54.5%。无形成果：雷达图（见图6）
图6：圈员能力无形成果雷达图
1.9标准化：制定了新版重症患者肠内营养喂养流程。列出以下注意事项：存在高营养风险或预计三天以上不能经口进食，血流动力学稳定，入科24h内评估胃肠功能；评估肠内营养耐受性，每4-6h评估，至少持续两次；管床护士按规范使用肠内营养泵，正确设置各项参数；如有病情变化，立即汇报医生减量或暂停；护理记录单真实、准确、及时，做好交接班。
2.讨论
品管圈活动能降低肠内营养腹泻发生率，提高护理质量。品管圈活动开展后，肠内营养腹泻发生率从活动前的30.8%降至14.0%，活动前后比较，品管圈应用于护理中降低肠内营养患者腹泻的发生率有显著效果。通过品管圈活动，全体圈员从原来处理问题被动的角色转化成主动的角色，在日常的工作中发现问题、分析问题、解决问题，发挥全员潜在的能力。慢慢的，大家喜欢上了这个新朋友，实实在在把它运用到了工作里，大大提高了我们的工作效率，并且增加了圈员们接触交流的机会，显著提升了沟通能力和团队凝聚力。
参考文献
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