马良1刘曼丽2常克武3于波4
（1哈尔滨医科大学附属第一医院临床医学院微创胆道外科硕士研究生150001)
(2吉林省梨树县妇幼保健院136525)
(3哈尔滨医科大学附属第一医院临床医学院骨外科硕士研究生150001)
(4黑龙江省七台河市第一人民医院154600）
【中图分类号】R735.7【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2010）34-0131-02
【摘要】目的研究腹腔镜肝切除的手术操作技术。方法分析行腹腔镜肝切除术4例患者的临床资料。结果5例均顺利完成手术,无中转开腹。平均手术时间215min(120-300min),术中平均出血量300ml。术后平均住院12d(7-24d)。结论合理选择手术适应证、医护的良好配合是完成手术的重要条件。
【关键词】肝切除术腹腔镜术
肝脏是体内最大的实质性器官,其血供丰富。40年前肝脏一直被认为是手术的禁区。随着外科技术的成熟,肝脏切除术逐渐完善。由于肝脏解剖及生理的特殊性和技术器械的限制,腹腔镜技术的不断发展，现在腹腔镜下肝脏切除术已经日趋成熟。选取我院2008年1月至2009年1月为5例肝疾病患者施行了不同类型的腹腔镜肝切除术,现将体会报道如下。
1资料与方法
1.1临床资料
本组4例全为男性;26-78岁,平均47.1岁。肝细胞癌4例,其中2例合并明显的肝硬化,2例AFP显著升高;肝内胆管结石局灶性肝脏萎缩1例。病灶最大径10-55mm,平均31.4mm。病灶位于Ⅴ、Ⅵ段边缘3例,左外叶1例。病灶均邻近肝包膜生长。除肝内胆管结石局灶性肝脏萎缩1例行标准左外叶切除术外,余者均以肿瘤为中心行不规则的肝部分切除术。
1.2手术方法
全麻，仰卧位，头稍抬高，根据术中需要调整左或右侧斜位。脐周1-2cm处做一小切口，建立CO2气腹，腹内压15mmHg以下。脐旁穿刺孔置30腹腔镜，其它孔位置不固定，分别在剑突下方和两侧肋缘下方放置4-6个Trocar。先观察肿瘤部位及有无肿瘤转移，镜下超声观察并判断脉管的走行。Trocar的放置原则是远离病灶中心25-30cm的左或右上腹，呈弧形分布。左外叶的病灶切口选在上腹正中线或右上腹经腹直肌切口，右叶则选左上腹经腹直肌切口。
腹腔镜不规则肝切除术：切断肝脏相应韧带，部分游离肝脏后，距病灶2cm用电刀在肝表面标记肝切除线，超声刀切割离断肝实质，对于小的出血点，可以直接电凝止血，大血管、胆管必须使用钛夹夹闭。若肝组织较薄，亦可直接应用直线切割器V形离断肝组织，楔形切除病灶。左肝规则性切除：①游离肝脏韧带。②解剖第一肝门，在肝门左侧及矢状部解剖分离出需要切除的各肝段脉管。③解剖第二肝门，在接近第二肝门处，仔细分离出肝左静脉的主干，钛夹夹闭，然后切断肝胃韧带，解剖分离肝静脉沟。④离断肝实质，肝表面1cm厚组织用电刀切开即可，深层用超声刀切割离断肝组织。对于肝断面较粗血管分离清楚后直接用钛夹夹闭。⑤直线切割器切断或钛夹夹闭后切断肝左静脉的主干或分支，肝方叶切除尚需切断肝中静脉的分支。对肝创面进行电灼止血，对显露出的脉管，则视其粗细予钳夹或电灼处理。肝断面喷洒医用生物蛋白胶或覆盖止血纱布，常规放置腹腔引流管1根，由腹部右侧穿刺孔引出并固定。⑥切除标本装入标本袋，经扩大腹部的1个穿刺口后取出。取标本切口的长度相当于标本最小直径的1/2，切口采用皮内缝合。右肝规则性切除的技术要求很高，一般包括如下步骤：再次阅读CT或MRI判断肝段主要血供的大概位置；在切除线上距离主供血管最近的位置用超声刀切开肝脏表面；找到主供血管钛夹夹闭后切断，直线切割器处理大管道；超声刀逐步切断肝组织；创面处理同左肝规则性切除。肝脏局部切除，无须解剖第一肝门和第二肝门的脉管结构，在游离肝脏以后即可按上述离断肝实质的方法断肝。标本常规放入标本袋，从10mm的Trocar扩大后取出。
2结果
5例均顺利完成手术,无中转开腹;手术时间120-300min,平均215min。术中平均出血300ml,1例出血500ml,另4例术中出血均在200ml以下。4例术后ALT、AST和LDH均有一过性上升,在术后1周恢复到正常水平。无其他并发症发生,术后平均住院12d(7-24d)。
3讨论
肝脏是体内最大的实质性器官，血供丰富。多年前肝脏一直被认为是手术的禁区。随着外科技术的成熟，肝脏切除术逐渐完善。肝脏手术可能是目前腹部手术中切口创伤最大的手术,腹腔镜肝脏切除术恰好能满足患者既减小切口又不影响术野显露的需求。1991年Reich等[1]最早用腹腔镜切除了位于肝脏边缘的良性肿瘤。1993年Waiand等[2]完成腹腔镜下肝脏Ⅵ段转移癌的切除。由于肝脏血运丰富,出血、气栓等并发症难以有效防治,腹腔镜肝切除术一直被看作高技术、高风险手术[3],使腹腔镜肝切除术的开展受到限制,其适应证也长期局限于肝左外叶及肝下缘浅表病变。腹腔镜肝切除的难点主要集中在以下几个方面:(1)肝脏具有肝动脉和门静脉双重血供,血运非常丰富,切除时极易出血,尤其肝硬化患者,动脉血供代偿性增加,控制出血更加困难;(2)由于肝静脉直接与下腔静脉相连,肝静脉的负压加上腹腔镜手术时的气腹正压,易发生CO2气体栓塞;(3)腹腔镜下难以应用开腹切肝技术,如阻断肝门、用手灵活的压迫肝断面止血、缝合等;(4)缺乏理想的腹腔镜下切肝器械以及肝切除专用器械费用昂贵。其中出血和CO2气栓仍是最难解决的问题[4]。
3.1严格选择适应证通常所说的“腹腔镜区域”包括肝左外侧区域和4段(S4)-6段(S6)的尾侧[5]。主要脉管未被浸润且肿瘤直径<3cm是良好的适应证。瘤体向肝外突出且内镜下能确保切缘,肿瘤直径可扩大到5cm。肝硬化患者采用日本幕内雅敏标准决定手术方式。Gigot等[6]收集欧洲11个中心的恶性肝脏肿瘤腹腔镜肝切除术37例,认为腹腔镜切除位于左外侧叶或右叶前段的较小肿瘤是可行和安全的。随着腹腔镜器械的改进和操作技术的提高,腹腔镜肝切除的适应证逐渐扩大。腹腔镜肝切除的适应证是:(1)病变位CouinaudⅡ、Ⅲ、Ⅳa、Ⅴ、Ⅵ段是腹腔镜肝切除的最佳适应证,肿瘤位于半肝范围内,其中左外叶规则性切除有望成为腹腔镜肝脏切除的金标准;(2)病变以不影响第一和第二肝门的解剖为度,良性病变最好不超过15cm,恶性肿瘤不超过10cm,病变过大,操作空间小,影响暴露,且创面大,易渗血;(3)患者肝功能要求在ChildB级以上,其他脏器无严重器质性病变,剩余肝脏能满足患者的生理需要;(4)最好无肝胆疾病手术史。腹腔镜肝切除的禁忌证是:(1)病变已侵犯下腔静脉或肝静脉根部;(2)合并肝内转移、门静脉癌栓、肝门淋巴结转移或肿瘤边界不清;(3)有上腹部手术史且腹内严重粘连、严重肝硬化、门静脉高压者为相对禁忌证;(4)肝功能分级ChildC级或其他重要脏器功能不全;(5)肝脏病变过大,影响第一和第二肝门的暴露与分离。
3.2选择适当的手术入路发挥腹腔镜放大作用的优势,从不同角度显示肝门的细微结构,能较容易的解剖出肝门血管代替常规的肝门阻断,使阻碍腹腔镜肝切除发展的难题得以解决。肝右叶体积明显大于左肝,如不加选择的进行规则性切除,有可能使肝组织切除过多,术后肝功能衰竭。位于Ⅴ、Ⅵ段的肿瘤可行规则性切除,而Ⅶ段肿瘤行Ⅵ、Ⅶ段切除,有时使手术变得更容易。位于肝脏边缘、适合局部切除的病灶则是腹腔镜手术的最佳选择。如要开展规则性半肝切除则肝脏拉钩、术中超声、超声外科吸引器、超声刀、微波组织凝固装置、双极电凝等内镜下相应的器械是必需的。
3.3合理选用器械、术者之间娴熟配合是减少断肝过程中出血的重要前提。腹腔镜肝切除通常是在不阻断入肝血流情况下进行肝实质离断,对断肝过程中出血的控制要求很高。虽然有腹腔镜下肝血流阻断技术[7],但临床上尚难推广。我们的经验是切除较薄的左外叶和紧邻肝脏边缘的肿瘤,单用电凝钩即可。范围较大、较深的肝实质离断应用大多数活体供肝切取所用的CUSA技术[8]。术者之间的娴熟配合是减少断面出血的重要因素,第一助手手持吸引器持续吸引以保证术野清晰,术者交替使用钛夹枪和剪刀,分别夹闭、切断肝内每一条主要管状结构,用此手法逐步扩大切断面可显著减少离断过程中的出血。
参考文献
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