南华大学附属南华医院神经外科
【摘要】目的探讨护理临床路径在经股动脉全脑血管造影术中的应用价值。方法收集南华大学附属南华医院神经内科2014年1月-2015年10月收治并行经股动脉全脑血管造影的患者198例，随机分为观察组及对照组，对照组采用常规护理方案进行护理，观察组应用护理临床路径形成标准化管理模式，对比分析两组患者在住院周期、住院花费、术后并发症的差异。结果观察组在住院周期、住院费用及术后并发症三方面均较对照组减少，差异有统计学意义（t周期=-32.71，P周期=0.00；t费用=-21.42，P费用=0.00；X2渗血=131.63，P渗血=0.00；X2血栓=84.87，P血栓=0.00）。结论护理临床路径在经股动脉全脑血管造影术中可减少患者住院周期及住院花费、降低术后并发症发生，是一种有效的护理管理模式。
现阶段临床路径（ClinicalPathway，CP）已常规应用于各个临床科室的常见疾病，可大大减少医疗工作中错误率，节约医疗成本，减轻医疗工作者工作负担【1-2】。鉴于以上优点，护理临床路径（ClinicalNursingPathway，CNP）应运而生，它将患者每一项常规护理工作以图表形式分类规划，力求规范及标准化护理行为【3-4】。本研究通过研究护理临床路径在经股动脉全脑血管造影术中的应用，分析CNP在提高护理工作质量中的价值。
1资料与方法
1.1一般资料
收集南华大学附属南华医院神经外科2014年1月-2015年12月收治并行经股动脉全脑血管造影的患者128例，其中颅内动脉瘤患者92例，脑动静脉畸形39例。所有患者中男性72例，女性56例，年龄21-69岁，平均57.1±11.2岁；随机分为观察组64例及对照组64例，对照组采用常规护理方案进行护理，观察组应用CNP形成标准化管理模式，其中8例患者因变异退出路径，实际观察组为56例，两组治疗方案大致相同。纳入标准：年龄＜70岁，无严重并发症、凝血功能障碍，意识清楚者。排除标准：合并心肺等功能衰竭、意识不清、严重感染等需长期住院治疗者。该研究经医院伦理委员会审查并通过。
1.2方法
1.2.1对照组
对照组患者采用常规护理方案进行护理，如术前备皮、禁食教育、术后肢体制动，观察足背动脉搏动、协助翻身拍背等。
1.2.2观察组
观察组患者采用CNP标准化模式，CNP的制定严格参照文献报道，具体流程简化后见表（1）所示：
1.3观察指标
观察两组患者各自住院周期、住院花费及术后并发症情况。
1.4统计分析
采用SPSS20.0软件进行统计学分析，计量资料采用均数±标准差表示，两组间比较采用独立样本t检验分析，以P＜0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.1住院周期及费用比较
本组资料中，排除因变异退出CNP患者8例后，实际观察组患者56例，其住院周期为6.18±0.28天，总住院费用6139.42±281.47元；对照组住院周期8.22±0.54天，其总住院费用7299.19±447.22元。经独立样本t检验提示观察组住院周期较对照组缩短，二者有统计学意义（t=-32.71，P=0.00）；且观察组住院费用较对照组减少，二者有统计学意义（t=-21.42，P=0.00）。具体见表（2）所示：
3讨论
CNP源于CP但不同于CP，CP侧重于在降低医疗成本的基础上提高医疗服务质量，它主要通过临床医师在医嘱方面加以体现；而CNP注重于护理人员与护理质量，核心体现在护理措施、健康指导，可增加患者对疾病的了解程度，以及对医疗服务的信任程度，进而在患者的心理、生理等多方位促进患者疾病的恢复【5】。CNP通过一系列规范及标准，按时按点的要求护理人员完成各自工作，可明确及精简护理人员术前、术中、术后的操作流程，减少护理措施的延误，并通过责任落实到个人降低护理错误发生率，可大大减少患者术后在病房恢复时间，降低科室平均住院周期。同时在CNP的规范下，医患交流沟通增加，患者可事先知道自己下一步所要接受护理操作，在整个疾病治疗过程中可改变以往被动参与的尴尬局面，变为主动加入其中，可减轻对疾病及护理的担忧及顾虑，主动配合护理操作，大大减轻医患冲突，减少护理人员工作压力，也可减低患者平均住院周期。华露【6】对接受子宫全切根治术的患者进行研究，发现参与CNP的患者平均住院天数为15.66天（中位数），而未进入路径的患者平均住院天数为18.06天（中位数），二者有统计学差异（Z=-2.594，P=0.009）。在本研究中，进入CNP的观察组平均住院天数为6.18±0.28天，而仅进行常规护理的对照组平均住院天数达8.22±0.54，二组经统计学分析提示观察组住院天数较对照组明显降低（t=-32.71，P=0.00），与前人观点相符。
经股动脉全脑血管造影为神经外科常见的有创检查项目，对脑梗塞、脑出血、动静脉畸形等血管性疾病检测率高【7-8】，但其要求介入医生、介入护士、影像技师等多方面人员协同配合，所需材料及药品昂贵，检查费用相对较高，且术后需住院观察，更增加了患者医疗负担。CNP的出现可在现有基础上减少患者术前、术中、术后无意义的花费，减少医疗成本，符合我国医疗要求。朱丽娟【9】分析总结了120例行经股动脉全脑血管造影的患者资料，发现进入CNP患者平均花费5438.7±420.3元，而未进入路径的患者平均花费6952.4±532.5元，经统计分析得知进入路径的患者住院费用明显降低（P＜0.0001）。在本研究中，实验组平均住院费用6139.42±281.47元，对照组为7299.19±447.22元，经统计分析同样发现CNP可显著降低经股动脉全脑血管造影患者的住院费用观察组住院费用较对照组减少，二者有统计学意义（t=-21.42，P=0.00）。
经股动脉全脑血管造影穿刺点为血流量大的股动脉，且术中常规应用肝素抗凝，故术后穿刺点需压迫止血0.5h，并加压包扎8h以上，同时可采用沙袋等重物协助加压止血，虽然采取了以上措施，但术后穿刺点渗血、穿刺部血肿仍是较为常见的并发症之一。常规护理要求护理人员注意患者穿刺点渗血情况，做到早发现早处理，但因为无规范化准则，护理人员在繁忙的工作中有可能遗忘对穿刺点的观察，增加了穿刺点渗血的可能。进入CNP规范化流程后，要求每个责任护士按时定点的记录患者穿刺点渗血情况有无，对一些早期渗血可及时通知医师，减少了后续情况产生。在本研究中观察组术后穿刺点渗血4例，均为微小渗血，而对照组渗血达11例，可见CNP的应用减少了这一常见并发症的发生（X2=131.63，P=0.00）。造影术后患者下肢常规制动12小时，并严格卧床24小时，对于一些年老、且血液循环功能欠佳、血液粘稠度高的患者常可引起下肢深静脉血栓的形成；考虑经股动脉导管操作时可能损伤血管内皮，更增加了这一并发症的可能性。但是CNP的应用要求每个责任护士每2小时观察足背动脉搏动情况，并协助患者下肢按摩，促进血液循环，对于有可能发生血栓患者更是严密观察，对于疑是血栓形成症状，如下肢胀痛、足背动脉搏动减弱等可做到尽早发现，及时通过医师后可降低并发症风险及发生率。本研究中观察组64例患者均未见下肢深静脉血栓形成，而对照组血栓形成者3例，进入CNP同样可减低这一并发症的发生（X2=84.87，P=0.00）。
在施行CNP过程中，患者因其它情况退出路径（变异）是无法避免的，我们不能强行按照路径的要求完成患者的护理措施，耽误患者病情，增加医疗成本及医患冲突，需充分体现“以人为本”的医疗理念，并要根据医疗技术的进步、适时的增改CNP细则，始终做到“与时俱进”这一口号。
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