魏列艳（综述）李红梅杨静（审校）
（延安大学附属医院妇产科陕西?延安716000）
【摘要】胎膜是一种通过维持羊膜腔的完整性对胎儿起保护作用的膜,具有天然屏障的作用。当其在临产前破裂（胎膜早破）后,病原微生物可上行引起胎膜炎,而胎膜炎的临床症状一般出现较晚，早期不易发现而被忽略，这样就会给孕妇及胎儿带来严重不良后果。因此，如何早期发现胎膜早破并发绒毛膜羊膜炎对于产科工作者至关重要。本文就是收集近年来的有关文献，将各种胎膜早破并发绒毛膜羊膜炎的预测指标进行综述。
【关键词】胎膜；胎膜早破；绒毛膜羊膜炎；预测指标
【中图分类号】R714【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2016）12-0010-02
Prematureruptureofmembranescombinedwithchorioamnionitispredictionindexstudy
WeiLieyan,LiHongmei,YangJing.AffiliatedHospitalstoYan’anUniversity,ShaanxiProvince,Yanan716000,China
【Abstract】Membranesisakindofbymaintainingtheintegrityoftheamnioticcavitytheprotectivefilmonthefetus,havethefunctionofthenaturalbarrier.Whenthemembranesrupturebeforebirth(prematureraptureofmembranes),pathogenicmicroorganismsupwardcancausefetalmembraneinflammation,andclinicalsymptomsofinflammationofmembranesgenerallyappearrelativelylate,theearlystageisnoteasytofindandneglected,itwillhaveseriousadverseconsequencesforpregnantwomenandfetus.Therefore,howtoearlydetectionofprematureruptureofmembranesandchorioamnionitisisvitalforobstetricworkers.Thisarticleistocollecttheliteraturesinrecentyears,prematureruptureofmembraneswillbevariousconcurrentpredictorofchorioamnionitisweresummarized.
【Keywords】Membranes;Prematureraptureofmembranes;Chorioamniontis;Pre
国际报导胎膜早破发生率为5%～15%，海内报道为2.7%～7%。其包括未足月胎膜早破及足月胎膜早破，其中未足月胎膜早破的发生率占2.0％～4.5％［1］，与羊膜腔内感染密切相关，据报道，［2］足月破膜的患者发生绒毛膜羊膜炎者约为33%，而早产破膜的患者中发病率约为70%。而大家众所周知，绒毛膜羊膜炎会对孕妇及胎儿造成严重影响。由此可以得知，早期发现及干预绒毛膜羊膜炎，可以大幅度地减少不良妊娠结局。但是，因为初期绒毛膜羊膜炎的临床症状不典型，其很容易被忽略。如何尽早发现胎膜早破并发绒毛膜羊膜炎是产科临床的迫切需要。以下便是笔者对近年来预测胎膜早破并发绒毛膜羊膜炎指标的回顾。
1.胎膜早破并发绒毛膜羊膜炎的预测方法
1.1CRP与PCT的检测
CRP是在机体感染及组织损伤时由白介素-6等炎性分子刺激肝脏细胞合成的一种蛋白。健康状态下血清中含量很少，在感染或组织损伤后6～8小时其值有所升高，24～48小时最高，且升高的水平与感染的情况成正比，但病毒感染时，其值是不会升高的，因此，在一定程度上对血清C反应蛋白的临床检测，可以预测炎症的发生，并能鉴别细菌和病毒感染。麦丽逢[3]研究表明CRP对胎膜早破继发感染的早期诊断有一定的敏感性与特异性(敏感性为58.46％，特异性为51.58％)。另外，由于其值的变化还受其他非感染因素的影响，如心血管疾病等，导致目前临床一般不将其作为预测绒毛膜羊膜炎的理想指标。Trochez-Martinez等[4]通过Meta发现指出，仅依据CRP来进行临床诊断是不可靠的，因此推荐CRP联合其他方法共同诊断。目前临床经常联合CRP、PCT预测绒毛膜羊膜炎。PCT是一种近年来研究比较热的一种感染标志物，其值不会被别的因素影响，对细菌感染的诊断其明显优于CRP。在生理状态下，它只由甲状腺C细胞合成，而在感染状态下特别是细菌感染，机体各个组织、不同种细胞均可产生并释放到血液中。门小平[5]研究表明了同时检测血清中PCT、CRP浓度，可大大提高对PPROM孕妇合并绒毛膜羊膜炎诊断的特异性和阳性预测价值并可预测潜伏期的长短。
1.2fFN的检测
fFN产生于绒毛膜滋养细胞，主要分布在羊水，胎盘组织及绒毛蜕膜交界面，是纤维连接蛋白的一种同工异构体[6]。它是一簇对蜕膜与绒毛膜起粘附和连接作用的高分子多糖蛋白。也可以作为早产的预测指标之一，其机理是因为它的升高表明了绒毛膜与蜕膜分离、绒毛膜与蜕膜界面的细胞外基质的机械损伤，所以fFN可以作为炎症经阴道逆行感染的程度的判断[7-9]。也研究指出炎性物质破坏绒毛组织是导致FFN呈现阳性结果的主要原因[10]，一些报道中已经证实其对绒毛膜羊膜炎的特异性比CRP还好[11]。正常妊娠孕妇22～37周之间，宫颈阴道分泌物中fFN含量极低[12]。因此，若在此期间阴道分泌物中fFN含量较高，可以用来预测胎膜早破并发绒毛膜羊膜炎。迟新红与严丽[13]研究表明应用FFN产前诊断绒毛膜羊膜炎的敏感性及特异性分别高达93.02%、75.00%，与CRP比较差异亦有显著性（P＜0.01）。
1.3白介素类
白介素是由多种细胞产生的糖蛋白类细胞因子，主要参与机体的炎性反应和创伤的愈合。在正常情况下，孕期白介素水平很低，当孕妇有感染存在时，白介素水平就会明显升高，以发挥抗感染的作用。据文献报道［14］绒毛膜羊膜炎患者的羊水、脐血、母血中有多种炎性细胞因子的升高，尤其是IL-6的浓度明显升高。而且这些细胞因子的产生先于CRP[15］，因为在发生宫内感染时，细胞因子首先产生于宫腔内，然后到达母体血液循环和肝脏，从而刺激CRP的合成。狄君平等[16]文献报导，IL-6的升高出现在临床症状之前，并且随破膜时间延长病原体入侵机会增加感染加重其含量也会逐渐增加。陆李霓等的研究也显示母血IL-6检测早产亚临床感染具有优越性［17]。另外，IL-8、IL-12、IL-2、IL-9及IL-18等均可预测绒毛膜羊膜炎。目前研究比较多的是IL-8。如付晓辉，李广鲲与李秀莲[18]研究表明IL-8可作为预测PROM的亚临床感染指标。研究还表明IL-1β同样也可以作为预测指标。
1.4基质金属蛋白酶（MMPS）及其组织抑制物（TIMP）
基质金属蛋白酶是一类主要由巨噬细胞、中性粒细胞等产生的锌依赖型蛋白水解酶。大量研究显示基质金属蛋白酶是一族能降解细胞外基质中所有蛋白成分的内源性酶，对细胞外基质中相应成分的降解，可调控细胞外基质含量和胎膜结构，引起胎膜组织结构的弱化，而导致胎膜早破的发生［19]。目前发现人体内共有30多种MMPS，其中MMP-9、MMP-8、MMP2是近年来研究最多的MMPS。张丽华[20]研究表明胎膜早破发生绒毛膜羊膜炎患者MMP-9含量升高和TIMP-1含量下降，由此可以推断两者对胎膜早破发生绒毛膜羊膜炎有重大作用，因此两者可以配合作为检查胎膜早破及并发绒毛膜羊膜炎的检查指标。近年来国内也有研究[21］证实了羊水中MMP-8在合并绒毛膜羊膜炎时水平明显提高，可以用来检测绒毛膜羊膜炎的发生及严重程度。
1.5其他预测方法及预测指标
由于绒毛膜羊膜炎有严重的危害性，目前有越来越多的研究者比较重视其的早期预测。除了以上预测指标外，研究者还发现以下指标与绒毛膜羊膜炎的预测有关，如细胞粘附因子-1、粒细胞集落刺激因子、血清中趋化因子(CK)受体CCR5和CXCR3、羊水中性粒细胞弹性蛋白酶、血清中sICAM-1等。但这些指标目前并没有被推广，尤其是基层。主要原因有以下两方面：一是由于这些预测指标目前还实验研究阶段；二是由于这些预测指标检测费用比较高。另外，还有一些预测方法：如阴道分泌物及羊水的细菌培养，胎膜的病理检查及对胎儿的物理学检查等。而这些方法虽然对绒毛膜羊膜炎的预测有帮助，却不能早期预测。一般也不在临床上推广。
2.结语
胎膜早破并发绒毛膜羊膜炎会给人类带来很大的危害。最主要的原因是，亚临床型胎膜早破并发绒毛膜羊膜炎一般没有明显的临床症状，容易被患者及医务工作者忽略，从而给产妇及新生儿带来严重不良后果，尤其是新生儿。这样就显得早期预测绒毛膜羊膜炎非常关键。因此产科工作者应根据不同患者及当地医疗水平，采取相应的预测指标。虽然目前没有发现能够早期独立预测绒毛膜羊膜炎的指标，但是上述各项指标的联合应运可以为亚临床型绒毛膜羊膜炎提供良好诊断依据,从而降低其给人类带来的危害。
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