【中图分类号】R541【文献标识码】A【文章编号】1672-5085(2009)20-0279-02
心源性晕厥是由于心排出量急剧减少，致急性脑缺血所引起的晕厥及(或)抽搐，又称阿-斯综合征(Adams-Stokessyndrome)。最初描述的阿-斯综合征是指心动过缓病人发生的晕厥和抽搐。广义上说，阿一斯综合征是指任何原因的心排出量突然锐减而引起的急性脑缺血综合征。
1病因及发病机制
1.1快速型心律失常
因快速型心律失常而导致心源性晕厥发作，多见于器质性心脏病者，少数也见于正常人。
1.1.1室性快速型心律失常
1)室性心动过速：并非所有类型的室性心动过速均引起晕厥发作。室速引起晕厥发作者主要见于心室率快且有器质性心脏病致心排出量急剧下降者。(1)单形性室速：①持续单形性室速；②非持续单形性室速；③特殊类型的单形性室速，如右室发育不良性室速、束支折返性室速等。通常良性特发性室速、并行心律性室速和加速性室性自主节律不会引起晕厥发作。(2)多形性室速：①Q-T间期延长的多形性室速，包括先天性和获得性两类。前者见于Jervell-Lange-Nielsen综合征和Ward-Romano综合征；后者见于低血钾、低血镁或延长心肌复极的药物，如抗心律失常药、三环类抗抑郁药、锑剂及有机磷等灭虫剂等，也见于缓慢性心律失常、中枢神经系统病变及自主神经功能紊乱和各种心脏病引起的心肌病变。②Q-T间期正常的多形性室速，包括缺血性多形性室速和联律间期极短的多形性室速。因多形性室速(即经典的尖端扭转型室速)发作时心室率极快，类似于室扑室颤，故常伴心源性晕厥。(3)双向性室速：除非是心室率极快者，否则一般双向性室速不致发作心源性晕厥。2)室扑、室颤：见于各种器质性心脏病、使用抗心律失常药物过程中、预激征合并房颤者、严重电解质紊乱、触电、雷击等，为极重型心律失常。两者对血流动力学影响均等于心室停搏。一旦出现，病人迅速出现Adams-Stoke综合征。3)频发多源室性早搏：偶可引起心源性晕厥。
1.1.2室上性快速型心律失常
(1)阵发性室上性心动过速：通常不致发生心源性晕厥。当心室率超过200次/min且伴有器质性心脏病时则可有晕厥发生。(2)心房扑动和心房颤动：心室率极快且有基础心脏病者也可有晕厥发作。(3)预激综合征参与的快速型室上性心律失常：①反向型房室折返性心动过速，②多条旁路所致房室折返性心动过速，③房室结折返型心动过速经旁路下传，④房速伴1:1旁路下传，⑤房扑伴1:1或2:1旁路下传，⑥心房颤动经旁路下传等，这些类型的快速室上性心律失常因常伴有快速心室率而导致心源性晕厥的发生。
1.2缓慢型心律失常
该型心律失常引起的心源性晕厥发作，见于各种器质性心脏病者，如急性心肌炎、急性心肌梗死、各型心肌病、先天性心脏病等。
1.2.1病态窦房结综合征
包括严重窦房传导阻滞、持久性窦性停搏、慢一快综合征、双结病变等，均易发生心源性晕厥。
1.2.2高度或完全性房室传导阻滞
当心室率极度缓慢时可发生心源性晕厥。
1.3急性心脏排血受阻
1.3.1心脏肌肉病变
主要见于原发性肥厚梗阻型心脏病，患者主动脉瓣下室间隔显著增厚，室间隔厚度超过15mm，室间隔与左室后壁厚度之比＞1.5。当剧烈运动或变更体位时，心脏收缩加强，肥厚的室间隔接近二尖瓣前叶，使左室流出道梗阻加重，从而发生晕厥甚至猝死。部分病人晕厥和猝死与心律失常有关。
1.3.2心脏瓣膜病变
主要为瓣膜狭窄所致。(1)风湿性心脏瓣膜病变：①重度二尖瓣狭窄(瓣口直径<0.8cm)者，变更体位或运动后可发生晕厥。个别病人因左房巨大附壁血栓或赘生物嵌顿，或脱落后嵌顿瓣口而致晕厥发作或猝死。②主动脉瓣口面积＜1cm2时，变更体位或运动后可发生晕厥。部分病人晕厥和猝死与心律失常有关。(2)先天性或退行性瓣膜病变：先天性二尖瓣狭窄，先天性或退行性主动脉瓣(膜)口、瓣上、瓣下狭窄。
1.3.3心脏肿瘤
主要见于左房黏液瘤，属良性肿瘤。当瘤体嵌顿于房室瓣口时，使心排血量急剧降低甚至中断，导致晕厥发作或猝死。多在变更体位时出现。
1.3.4心腔内附壁血栓
左侧心脏大的附壁血栓也可阻塞二尖瓣口造成晕厥发作。
1.3.5冠心病心肌梗死
发生心源性休克时，‘因左心排出量急剧下降，导致晕厥和猝死。部分急性心肌梗死病人以晕厥或猝死作为首发症状就诊。部分病人晕厥发作是合并有严重心律失常所致。
1.3.6急性肺栓塞
大面积肺梗死时，可使左心回心血量骤减，导致心源性晕厥的发作。
1.3.7主动脉夹层
当主动脉弓夹层累及一侧颈总动脉时可出现晕厥。
1.3.8心脏压塞
外伤、手术、急性心肌梗死所致心脏破裂等原因使心包腔内积液突然增加，静脉回流急剧降低，导致晕厥发作。
1.4先天性心脏病
1.4.1法洛四联征
多在运动或体力活动时发生，运动致外周血管阻力降低而右室流出道反射性痉挛、引起右向左分流量增加，使动脉血氧分压进一步下降、脑缺氧加重而发生晕厥。也有因心律失常引起者。
1.4.2原发性肺动脉高压
多在运动或用力时，因迷走神经反射引起肺动脉痉挛，致右室排血量急剧受限，左心排出量急剧下降，导致晕厥发作。
1.4.3艾森曼格综合征
因肺动脉高压，偶可有晕厥发作。
2诊断
2.1临床表现
2.1.1症状
(1)轻者仅头晕、短暂眼前黑蒙，重者有晕厥发作或抽搐，主要取决于脑缺血时间和程度。(2)晕厥发作时意识丧失，呼之不应。发作过后可有全身疲乏、酸痛、嗜睡等不适。(3)晕厥反复发作者，可重复出现上述现象。(4)晕厥发作时间通常短暂(＜30s)，是心源性晕厥的特征。
2.1.2体征
(1)晕厥发作时面色苍白，呼吸往往有鼾声，若心脏搏动停止20-30s，则可出现叹息样呼吸、甚至陈一施呼吸。(2)因心律失常所致的晕厥发作时，体查无脉搏或无法数清每分钟脉搏次数，心脏检查无心音，或极速型心率而心音微弱。因心脏排血受阻者，听诊心脏有心音改变和相应杂音。(3)晕厥发作时可有四肢抽搐现象。(4)心脏恢复正常搏动后，面色转红，呼吸渐转稳定，意识也很快恢复，但可有近事遗忘现象。
2.2实验室及器械检查
2.2.1心电检查
若心源性晕厥为心律失常所致，心电监护或普通体表心电图可发现心律失常是快速型还是慢速型，是室上性还是室性心律失常，对明确诊断和治疗都极有价值。24小时动态心电图可发现某些相关的心律失常，并可判断心律失常与症状的关系。必要时作心电生理检查以鉴别晕厥的原因。
2.2.2超声心动图
晕厥发作时多难实施。发作间歇期可行该项检查，有利于排除因“心脏排血受阻的疾病”和“先天性心脏病”导致的心源性晕厥发作。
2.2.3有关晕厥原因鉴别诊断的临床试验。
2.2.3.1倾斜试验
是目前临床上检测血管迷走性晕厥的惟一手段。(1)适应证：①有晕厥发作史；②仅有一次晕厥发作但造成严重损伤者，或特殊职业者(如驾驶员、飞行员、外科医生等)。(2)禁忌证：有严重心脑血管疾病者不宜做倾斜试验。(3)方法：60°-80°倾斜，倾斜时间为45min。(4)判断标准：试验过程中发生晕厥或晕厥前症状伴有血压降低和/或心率减慢者判为阳性。
2.2.3.2颈动脉窦按摩
是诊断颈动脉窦综合征(CSS，颈动脉窦晕厥，颈动脉窦过敏综合征)的主要方法之一。可结合食管心脏电生理检查、阿托品试验等检查。(1)适应证：有晕厥发作史的病人。(2)禁忌证：有严重脑血管疾病、新近心肌梗死和颈动脉闻及杂音者。(3)方法：病人取仰卧位，头略偏向对侧，准备好心电图机及袖带血压计以观察心率和/或动脉收缩压的变化。术者用拇指按摩相当于甲状软骨上缘水平的颈动脉膨大处或颈动脉搏动最强点，开始轻轻用力，逐渐增加拇指的压力，一般持续不超过15s，间歇10-15s后按摩对侧颈动脉窦。禁忌同时按压双侧颈动脉窦。(4)判断标准：出现以下情况判为阳性并以此进行分型诊断：①心脏抑制型(占59%-80%)：心室停搏≥3s；②单纯降压型(占11%-15%)：收缩压下降≥50mmHg(6.65kPa)；若有神经症状，即使收缩压下降仅>30mmHg(4.0kPa)也属此型；③混合型(占30％)：心脏抑制型合并血压降低；④原发性脑型：血压和心率无变化，患者有晕厥前期症状，为颈动脉、大脑前动脉及椎一基动脉系统的阻塞性疾病所致。
2.2.3.3立卧位血压和脉率的测定
该项试验可诊断是否为体位性低血压(也称直立性低血压)所致晕厥发作。主要反映自主神经调节功能。(1)方法：测量立位和卧位5min后的血压和心率。(2)判断标准：立位收缩压下降30mmHg(4.0kPa)或平均动脉压下降≥20mmHg(2.7kPa)判为阳性，可伴有直立位脑缺血症状。立位后心率不增快，也反映自主神经功能失调。
2.2.3.4瓦氏试验(Valsalvatest)
该项试验可诊断是否为血管运动调节缺陷所致的晕厥发作。也主要反映血管神经的调节功能。(1)方法：先让病人取直立位，深呼吸3次，再作1次深吸气后屏气，然后慢慢下蹲，同时用力做呼气动作至屏气不住时突然直立。(2)判断标准：如有晕厥先兆或晕厥发作者，提示该病人血管运动调节有缺陷。
3鉴别诊断
应与可能引起晕厥的其他疾病，如血管迷走神经性晕厥、直立性低血压晕厥、颈动脉窦晕厥、生理反射性晕厥、脑血管病晕厥、代谢性疾病和血液成分改变所致的晕厥和精神神经疾病所致的晕厥鉴别。
4并发症
晕厥发作时若无保护措施则可致脑外伤、骨折，也可并发吸入性肺炎，甚至窒息等。
5治疗
5.1心动过缓型心律失常所致晕厥
可使用增快心率的药物或安置人工心脏起搏器。
5.2心动过速型心律失常所致晕厥
可使用抗心律失常药物。对于室性心律失常，包括频发或多源室性早搏、室性心动过速、室扑室颤等通常首选利多卡因，其次可选用普罗帕酮、胺碘酮等。有条件的单位，可首选电击复律。
5.3Q-T间期延长引起的多形性室性心动过速(尖端扭转型室速)所致晕厥
处理上不同于室性心动过速的常规处理。除可试用利多卡因外，禁忌使用延长复极的抗心律失常药物，包括所有Ia类和III类抗心律失常药。通常应给予增高心率的药物，如异丙肾上腺素静脉滴注或静脉使用阿托品；如无效则可行人工心脏起搏治疗，以保证心室率在100-120次/min。心肌缺血引起的Q-T间期正常的多形性室速所致晕厥，除病因治疗外，可按室速的常规治疗。极短联律间期的多形性室速，静脉使用维拉帕米(异搏定)有良效。
5.4因急性心脏排血受阻所致的晕厥
处理上嘱病人避免剧烈运动，防止晕厥发作；若有手术指征则应尽早手术治疗。
5.5病因治疗
明确心源性晕厥的病因后，应针对病因治疗，如纠正水、电解质及酸碱平衡紊乱，改善心肌缺血等治疗。