孙文涛（黑龙江省七台河市妇幼医院154600）
【中图分类号】R735.7【文献标识码】A【文章编号】1672-5085(2011)6-0162-02
【摘要】目的了解肝癌破裂出血患者的诊治情况，提高肝癌破裂出血的诊断和治疗水平方法对24例肝癌破裂出血的资料进行回顾性分析，并复习国内外相关文献结果24例肝脓肿患者中，病灶位于肝周边带14例，中心坏死13例结论辅助检查，特别是CT检查对肝癌自发破裂有很高的精确度。
【关键词】肝癌诊断治疗
肝癌自发破裂是常见的严重危害人类健康的恶性肿瘤。肝癌自发破裂出血是肝癌的并发症之一,发生率约为10％。一旦肝癌发生破裂，临床症状十分凶险，如不能早期发现并采取适当的治疗措施，其死亡率为100％。笔者对24例经手术证实的肝癌破裂出血患者的临床资料进行回顾性分析，探究CT检查、手术切开引流对肝癌破裂出血的诊断及治疗价值。
1临床资料
l.l一般资料本组24例患者中，男18例，女6例，男女比例为3：l；年龄最大68岁，最小36岁，平均52岁。
1.2临床表现
肝肿大、肝区痛。腹壁静脉曲张、消瘦、低热、黄疸、血清AFP升高等，部分患前在肝癌破裂出血前已诊断为肝癌，或正接受治疗，少部分以破裂出血为首发症状。
肝包膜下出血者表现为突发肝区痛，右上腹包块迅速增大。肝区压痛及局朝肥紧张等，可伴恶心、呕吐、面色苍白、出冷汗、头晕、心悸、脉搏加快、血压下降等血容量不足的表现，若肝癌破裂较小，出血缓慢，可无血容量不足的表现，或仅有肝区局限性轻微疼痛，3-5天后自行缓解；肝癌破裂穿破包膜进人腹腔者，表现为突发上腹剧痛，继而疼痛减轻，并扩散至全腹，同时伴有急性出血和腹膜炎的表现，如腹痛、腹胀、恶心、呕吐、面色苍白、出冷汗、脉搏加快、腹肌紧张，移动性浊音阳性，患者很快进入休克状态。上腹剧烈疼痛发生率为54%-100%，休克发生率为17%-100%，腹膜刺激征可达92%以上。
本组患者肝区疼痛20例(83.3％)，乏力、消瘦18例(75.0％)，恶心伴呕吐9例(37.5％)。
1.3临床辅助检查24例均行B超检查，提示“肝区液性暗区”。24例均行Cl、检查，均明确提示“肝癌破裂出血”。
1.4诊断本病的诊断一般不难，尤其是肝癌诊断已明确且出血量较大者。如出血量较少时，诊断较为困难，有肝硬化病史的肝癌患者，突然出现或用力后出现右上腹痛或失血性休克及弥漫性腹膜炎的表现时，应警惕本病的可能。诊断性腹穿、CT、B超等检查，尤其是诊断性腹穿对本病的诊断意义较大，因此，对于不明原因的腹痛、腹胀，有腹膜刺激征者，均应行诊断性腹穿。对于肝癌诊断尚未明确的患者，突然发作的腹胀、腹痛伴腹膜刺激征及休克表现者，应行腹部B超、CT、血管造影及诊断性腹穿等检查，以明确有无肝内占位性病变及肝癌破裂出血。
2结果
患者入院后即行积极的扩容、输血、止血、保肝等治疗并密切观察患者的病情变化。
24例均经手术治疗。术前明确诊断24例，行“半肝切除术”18例，行“肝肿瘤切除术”4例。行“肝叶切除术”2例。明确诊断后均做相应处理。术毕前吸净腹腔内积血，并用蒸馏水3-5L冲洗腹腔。
3讨论
肝癌破裂出血大部分属于晚期病例，往往出血量大，病情发展迅速，出血不能自行停止，患者病情危重，治疗效果不理想，急诊情况下行手术治疗只能根据患者的全身情况做相应的处理，并评估手术切除的可能性。癌大小并不是能否手术切除的决定因素，癌是否切除的关键在于癌生长的时间、位置、侵犯范围和程度，以及急诊情况下患者的全身状况。对伴休克者，应积极抗休克治疗，为手术创造条件。力争行肝癌不规则切除，此举既可达到止血，同时还对肝癌进行了切除治疗，且远近期疗效均较其他方法为优。
3.1肝癌自发破裂的机制。肝癌自发破裂常见有3种方式：(1)肿瘤内破裂，即瘤卒中；(2)肝包膜下破裂；(3)完全性破裂，又称包膜裂或中心型破裂。肝癌破裂出血的机制尚未完全明了。Kanematsm等认为，破裂出血发生于滋养或引流肿瘤的寄生性动脉或静脉内。Nagasua等推测肿瘤的破裂为肿瘤浅表面的撕裂或损伤所引起。有的肝癌破裂出血常因肿瘤发展、外伤、治疗后肿瘤坏死等引起。肝癌破裂出血后患者可出现右上腹或右季肋部中至重度疼痛，伴有腹肌紧张、面色苍白、气急等急性症状。有时可因大出血而导致失血性休克。
3.2肝癌自发破裂的CT诊断。肝癌破裂除具有肝癌的一般表现外，肿块常突出于肝表面，体积较大。Kanematsm等提出肿瘤的大小和外突程度与破裂有关。肿瘤包膜的有无与自发破裂有关．包膜相对完整的肿瘤不易发生破裂。本组病例支持上述观点，肿块直径越大，外突程度越高，越易破裂。
3.3肝癌在生长过程中由于膨胀性生长，肿瘤内压力较高，同时由于肿瘤迅速生长，其血供相对不足出现缺血缺氧，肿瘤中央坏死液化，腐蚀血管，在肿瘤淤血、内压高及坏死基础上，在深呼吸、翻身、震动、剧烈咳嗽、用力排便或体检等腹内压力增大的情况下，瘤内压力突破肿瘤周边包膜或正常薄弱的肝组织破裂，致使腹腔内大出血。
3.4肝硬化门静脉高压肝肿瘤周边是静脉系统供血，且门静脉与肝静脉有交通支相连。
当门静脉压力增高时，动、静脉内的压力也升高，使血管壁逐渐变薄，最终导致破裂出血。肝癌破裂出血患者常合并有肝硬化，并发率高达90%以上，较无破裂出血肝癌患者肝硬化并发率高。肿瘤坏死液化后感染肿瘤生长侵蚀破坏血管也是肝癌破裂出血的重要因素。肝癌常伴肝硬化、肝功能损害，凝血机制异常，是肝癌破裂出血的原因之一。
3.5手术及术后处理，诊断明确后及时手术及正确的术后处理是解除病痛、挽救生命的必须条件。本组24例在诊断明确后均在充分的术前准备后进行了手术、抗感染、支持疗法，取得了理想的效果。
参考文献
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