成都市金堂县第二人民医院外一科四川成都610404
摘要：目的探讨经后腹腔镜输尿管切开取石术的诊治效果。方法35例患者经后腹腔镜行输尿管切开取石。结果35例一次性恢复良好，3例术后漏尿，1例肺部感染。结论经后腹腔镜输尿管切开取石术是治疗输尿管上段结石的有效方法。
关键词：后腹腔镜；输尿管切开取石
输尿管结石是泌尿外科最常见的疾病，治疗方法很多，对于嵌顿于输尿管上段较大的结石，处理方法仍然有限，经后腹腔镜输尿管切开取石术是其中的一种方法，我院2015年8月～2016月4月使用此方法对35例输尿管上段结石患者行经后腹腔镜输尿管切开取石术，治疗效果满意，现报告如下。
1资料与方法
1.1一般资料
本组35例，年龄25～72岁，平均45岁，其中男性20例，女性15例，均为输尿管上段结石，结石大小均在10mm以上，术前均行B超、腹部X片及CT检查。25例术前行体外震波碎石术无效，2例行输尿管镜碎石不成功，其余8例术前未作其他治疗。
1.2手术方法
患者气管插管全麻，侧卧位，患侧在上，腰部垫高，术者及扶镜手均站于患者背侧。先放置穿刺器及建立后腹腔，第一个穿刺点选在腋中线髂棘上缘，切开皮肤、肌膜，钝性分离肌肉进入腹膜后间隙，球囊扩张后腹腔，置入Trocar，连接气腹管充气，在腹腔镜监视下置入另外2个Trocar。游离输尿管，在腰大肌前方切开肾周筋膜，在肾下极和腰大肌之间寻找输尿管，分离粘连，于输尿管质硬或隆起处即可找到结石，用无创抓钳于结石上方夹住输尿管，尖刀纵行切开输尿管，取出结石，若结石较大可用指套装袋后取出。放置输尿管J管，用3-0可吸收线间断缝合输尿管切口，通常需缝合1-3针。将腹腔镜镜头于腋后线处Trocar置入，直视下从髂棘上缘处Trocar置入引流管，关闭切口。
2结果：
35例一次性取尽结石，其中3例术后引流管漏尿，经治疗后均在7天内停止，1例肺部感染，经治疗后治愈，所有患者均恢复良好。
3讨论
随着微创泌尿外科技术发展，输尿管结石的外科治疗发生了革命性的变化，国内外许多大医院，开放手术取石已经愈来愈少采用，在发达国家多数泌尿外科中心，用微创的方法治疗输尿管结石占95%以上。输尿管结石的患者，可选择体外震波碎石（ESWL）、输尿管镜取石（URSL）、经皮肾微穿刺造瘘取石（MPCNL）、经腹腔镜取石（RLU），究竟什么样的病人才适合做腹腔镜下输尿管切开取石是一个有争论的问题，孙颖浩等认为大部分适合开放手术以及对由于各种原因无法行ESWL、URSL及MPCNL或治疗失败的输尿管中上段结石均适合做腹腔镜下输尿管切开取石术［1］。对于输尿管上段结石，采用输尿管镜的成功率远低于输尿管中下段结石，由于肥胖、结石质地坚硬，结石停留时间长导致炎性肉芽包裹等原因导致体外震波碎石失败［2］。软镜设备昂贵、容易损坏、维修困难，MPCNL技术及设备要求高，故经后腹腔行输尿管切开取石术在基层医院仍然有很大的实用价值。经后腹腔途径入路不需切开腹膜，不受腹腔脏器干扰，暴露简便，与开放手术取石比较，出血少，创伤小，术后疼痛轻、并发症少，安全有效。
术中需注意的是：①Trocar的放置及后腹腔的建立，第1个穿刺点选在腋中线髂棘上缘切口长约2cm，切开皮肤、肌膜，钝性分离肌肉进入腹膜后间隙，手指确认为腹膜后间隙后推开腹膜及腹膜外脂肪，将自制的气囊置入腹膜后间隙，50ml空针注入气体约500ml，取出气囊，于切口处置入10mmTrocar，缝合缩小切口并固定Trocar，连接气腹管充气，置入腹腔镜头，在腹腔镜监视下于腋前线肋缘下置入5mmTrocar，于腋后线肋缘下置入10mmTrocar。我们第一个穿刺点选在腋中线髂棘上缘，此处解剖标志清楚，无重要器官，容易进入腹膜外间隙。常见的方法是第1个穿刺点选在12肋缘下2cm与骶棘肌外侧缘1cm处［3］，建立后腹膜腔，后腹腔的建立直接用手指剥离，在没有监视的情况下完成另外2个Trocar的放置，也有采用腹腔镜镜头推的方式剥离腹膜后间隙。我们选择的是自制球囊扩张后腹腔，自制球囊的方法是：7号半乳胶手套一只、红尿管一根，将手套手掌与手指交界处结扎并剪去手指部分，将红尿管置入手套内长约10cm，结扎手套颈部，用50ml空针于红尿管打气约200ml，检查是否漏气，再放气，并检查放气是否顺畅，球囊制作完成。球囊扩张后腹腔的好处有：后腹腔间隙扩张可靠，不易出血，空间足够大，另外2个Trocar可在直视下放置，更加安全，同时减少了Trocar放置之后后腹腔间隙的分离操作，缩短手术时间。此种方法安全可靠，易于掌握；②寻找输尿管，是整个手术的难点，也是手术成功的关键，后腹腔空间小，解剖标志不如腹腔清楚，分离过程中时有渗血。在腰大肌前方切开肾周筋膜，在肾下极和腰大肌之间寻找输尿管，右侧输尿管结石注意下腔静脉，左侧注意可能存在钙化的腹主动脉，输尿管结石处通常有不同程度粘连，分离粘连，于输尿管质硬或隆起处即可找到结石。一定要知道肾周脂肪概念并在手术时清楚这一障碍并清除这一障碍，同时纵行剖开肾周筋膜的时候一定要注意，紧贴腰方肌外侧缘上下纵行剖开，显露肾周筋膜。进去之后，在肾脏的背侧，紧贴腰大肌往下分离，同时兼顾腰大肌与肾下极，在肾下极紧贴腰大肌快接近内侧缘的位置，在一团脂肪的稍内侧能够找到条索状结构的输尿管，因为周围往往有致密的粘连，剥离过程中，常有出血，多为渗血，一般不用止血，切开输尿管，即可看到上方的尿液流出。也可在术前插输尿管导管或J管，术中活动导管，找到输尿管和结石［4］，术前需先摆截石位经膀胱镜置管；③J管置入对初学者来说是一个比较困难的操作，我们采用的方法是：把带导丝软头插入J管中直至盲端，将J管于腋后线处Trocar插入，拔出Trocar，使J管位于组织与Trocar之间，重新插入Trocar，引导J管于输尿管切开处插入其远端，当J管上端在输尿管外仅1-2cm时，拔除导丝，再将J管上端插入输尿管上段，移动J管使其上端进入肾盂［5］。此操作方法优点是J管于组织与Troca之间，不需要占用通道，仍然有两把钳子可以协助J管置入，剩余的J管及导丝在体外，可以自由调整长度，不至于卷曲于狭小的后腹腔中影响视野，当J管置入输尿管一定长度后，可以推送导丝将J管送入输尿管远端。也有作者采用两根导丝自J管中段分别置入两端，保持两端伸直，送入后腹腔，先置远端，拔出远端导丝，再置近端，拔出近端导丝。还有作者采用把长于J管2cm的导丝置入J管，将J管送入后腹腔，先置远端，拔出导丝，再置近端。此两种方法均是将J管全段先送入后腹腔，后腹腔空间狭小，J管易于卷曲，影响操作，不易掌握。另外有作者将吸引管口对准输尿管切口远端，J管于吸引管置入，利用吸引管通道置入J管进入输尿管，但操作过程中输尿管切口不易对准，操作困难。也有作者于术前经膀胱镜置入J管及导丝，术中推送导丝将J管送入输尿管上段，此种方法需术前行膀胱镜置管，术中需台下人员推送，手术步骤相对复杂。
经后腹腔镜输尿管切开取石术对于治疗输尿管上段结石是一安全有效的方法，值得推广。
参考文献：
[1]孙颖浩．中国腔道泌尿外科手术视频图谱（第1版），上海：第二军医大学出版社2010：181
[2]夏术阶．微创泌尿外科手术学（第1版），山东：山东科学技术出版社2007：128
[3]孙颖浩．中国腔道泌尿外科手术视频图谱（第1版），上海：第二军医大学出版社2010：182
[4]高振利，刘运祥．泌尿外科微创手术操作与技巧（第1版），北京：人民卫生出版社2009：94
[5]孙颖浩．中国腔道泌尿外科手术视频图谱（第1版），上海：第二军医大学出版社2010：182