哈尔滨市第四医院黑龙江哈尔滨150026
【关键词】胆管损伤；胆管炎性狭窄；治疗
1诊断
1.1症状有胆囊切除手术史，或胆道探查、肝切除、内镜下Oddi括约肌切开（EST）术史，早期可有胆漏和（或）胆道梗阻的相关症状及体征，远期主要表现为胆道梗阻和胆管炎的症状，发生于左右肝管汇合部以下的狭窄，常表现为典型的胆管炎三联征：黄疸、右上腹痛、寒战高热。
胆管损伤分为以下3类：
I类损伤（肝内胆管损伤）：指位于肝实质内的三级和三级以上肝管的损伤，包括在肝实质外异位汇入肝外胆管的副肝管和变异的三级肝管损伤，以及来源于胆囊床的迷走胆管损伤。
Ⅱ类损伤（肝外胆管损伤）：指位于肝脏和胰十二指肠之间的肝外胆管损伤。依据胆道主干损伤的解剖平面将II类损伤分为以下4型：
Ⅱ1型：汇合部以下至十二指肠上缘的肝外胆管损伤。
Ⅱ2型：左右肝管汇合部损伤。
Ⅱ3型：一级肝管损伤[左和（或）右肝管]。
Ⅱ4型：二级肝管损伤。
依据胆道主干损伤的病变特征每型损伤分为以下4个亚型：
a：非破裂伤（胆道主干的管壁保持完整的损伤：包括胆管挫伤、缺血性损伤以及因缝扎、钛夹夹闭或其他原因的原发性损伤性胆管狭窄）。
b：裂伤。
c：组织缺损。
d：瘢痕性狭窄（指胆管损伤后因管壁纤维化而形成的继发性胆管狭窄）。
具体患者的分型由以上两组参数的组合来确定。如BismuthI型和BismuthII型胆管损伤均属于Ⅱld型。
Ⅲ类损伤（胰十二指肠区胆管损伤）：根据胆管损伤部位以及是否合并胰腺和（或）十二指肠损伤可分为以下5型：
Ⅱll型：远端胆管单纯损伤。
Ⅱl2型：远端胆管损伤合并胰腺损伤。
Ⅱl3型：远端胆管损伤合并十二指肠损伤。
Ⅱl4型：远端胆管损伤合并胰腺及十二指肠损伤。
Ⅱl5型：胆胰肠结合部损伤。
1.2体检有胆瘘时，可有急性腹膜炎体征，严重时，可有感染性休克，有胆管炎发作时，可有右上腹压痛，肝区叩痛。无炎症发作时，可无体征。
1.3实验室检查血清胆红素升高，以直接胆红素升高为主。血清碱性磷酸酶和转氨酶升高。有胆瘘、胆管炎发作时，白细胞和中性粒细胞计数升高。
1.4辅助检查B超可见狭窄段胆管壁增厚，管腔变小，其上段胆管扩张。MRCP、ERCP或PTC可准确显示狭窄部位和范围。
2鉴别诊断
不同类型的胆管损伤与致伤原因密切相关，I类损伤致伤原因复杂多样，胆囊切除术、肝切除术、肝胆病变的消融治疗等均可造成肝内胆管损伤：II类损伤主要见于胆囊切除术和肝切除术；III类损伤主要发生于远端胆管探查术和EST术。另外，临床上要与以下疾病相鉴别：
2.1胆管结石胆管结石可以是胆管炎症性狭窄的病因。胆管狭窄可使胆汁引流不畅，促进结石形成，两种病变常同时存在。ERCP和PTC可显示胆管全貌，了解结石和狭窄段部位。
2.2胆管癌胆管炎症性狭窄患者多有反复发作胆管炎的病史，黄疸常可有波动。胆管癌患者黄疸常为进行性加重。
3治疗原则
胆管损伤治疗的目的是恢复或重建胆管的结构和功能，成功的治疗最终需要通过正确的确定性处理来实现。胆管损伤的确定性治疗包括手术治疗和内镜介入治疗。EST和放置支架作为确定性治疗方法只适用于少数没有组织损伤的轻微胆管损伤，对于损伤性胆管狭窄或术后胆肠吻合口狭窄采用球囊扩张或支架置入并不能获得满意的长期疗效。外科手术是胆管损伤的主要确定性治疗手段，主要有胆管一空肠吻合术、保留Oddi括约肌的修复手术（胆管缝合术、胆管对端吻合术、带血管蒂的组织瓣修补术）、胆管结扎术、肝切除术和肝移植术。决定手术方式的主要因素包括胆管损伤的类型、胆道梗阻的时间、既往胆道修复手术吏、肝脏功能的损害程度、患者的全身情况以及手术医师的经验等。
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