1.浙江省建德市第一人民医院放射科311600；2.浙江省杭州市第一人民医院超声影像科311600
摘要：目的探讨输卵管卵巢脓肿的CT表现及临床特征，旨在提高对本病的认识和诊断水平。方法通过回顾性收集14例输卵管卵巢脓肿患者的CT增强图像，分析输卵管的结构及周围结构征象。结果86%（12/14）例有明显管状结构，其中25%（3/14）例管壁光整，75%（9/12）管壁增厚，增强见静脉期管壁明显均匀强化，附件区囊实性包块占40%（6/14），肿块外缘模糊毛糙，增强呈实质成分及分隔明显强化，静脉期最明显；74%（10/14）直肠周围及骶骨前脂肪水肿模糊；97%（13/14）例盆腔积液；7%（1/14）伴有小肠梗阻。结论CT表现在输卵管卵巢脓肿的定性诊断及病情评估中的价值明显。
输卵管卵巢脓肿（tuboovarianabscess，TOA）多由急性输卵管炎，急性盆腔结缔组织炎发展而来[1]，是妇产科盆腔炎的严重合并症，为厌氧菌和需氧菌的混合感染所致[2]。TOA也与宫内节育器、无避孕措施及有官腔操作史有关。笔者总结本院2014年3月至2016年12月经手术病理或临床证实为输卵管卵巢脓肿的病例，以探讨其CT表现和临床特征。
1.材料与方法
1.1患者资料：本组14例，年龄21-66岁，主要症状为下腹痛及发热。14例输卵管卵巢脓肿中急性起病5例，病程在7天者4例；慢性间断发病，病程数月至数年者9例，后者中3例以行急性阑尾炎术后半年间断下腹痛就诊。临床有发热者11例，均有不同程度白细胞总数（WBC）升高。所有患者均首先行B超检查，因声像图回升复杂，诊断不确定行CT检查。本例患者均行常规CT检查，14例输卵管卵巢脓肿中10例经手术病理证实，4例经临床抗感染治疗好转证实。
1.2CT检查：CT检查采用SIEMENS螺旋CT，螺矩0.5自动扫描，层厚5mm，层距5mm，矩阵512×512，自耻骨联合至小骨盆上缘，扫描时保持膀胱充盈，所有病例均行常规平扫及增强扫描，对比剂为泛影葡胺、碘海醇注射液，用量为80～100ml。对所有患者的CT图像进行分析：包括附件有无肿块、肿块大小、肿块边缘是否清晰、边缘强化特征、内部有无分隔强化；并评价有无输卵管管状结构，有无子宫异常改变及其他伴随征象。
2结果
2.112例有明显管状结构，3例管壁光整，9例管壁增厚，增强见静脉期管壁明显均匀强化，附件区囊实性包块占6例，肿块外缘模糊毛糙，增强呈实质成分及分隔明显强化，静脉期最明显；10例直肠周围及骶骨前脂肪水肿模糊；13例盆腔积液；1例伴有小肠梗阻。
3讨论
3.1输卵管卵巢脓肿临床特征
输卵管脓肿、输卵管卵巢脓肿是盆腔炎最严重的类型之一，大多发生于生育期妇女，且多为厌氧菌、需氧菌并存或多种厌氧菌混合感染所致。大多数病例有官腔操作史或手术，不洁性生活史也是发病的重要原因之一。炎症经阴道逆行感染引发子宫内膜炎，长期慢性炎症可导致输卵管炎性粘连及梗阻以至输卵管积液、积脓，进而造成卵巢感染，引发单侧或双侧输卵管卵巢脓肿。少部分附件感染是因阑尾炎、憩室炎或其他盆腔炎症直接扩散而来[3]。输卵管卵巢脓肿的临床表现迥异，从无症状到急腹症乃至败血症休克各不相同。本组资料中急性病程5例，临床症状为下腹痛伴发热，实验室检查白细胞增高，3例有宫腔操作史。慢性病程9例，多无明显诱因出血下腹隐痛，阴道排液，白带增多，8例既往有盆腔炎病史。Ca-125对妇科恶性肿瘤，尤其是卵巢癌诊断有一定价值，附件包块伴Ca-125升高是临床怀疑恶性疾病的一种常见情况。但Ca-125只是肿瘤相关性抗原，而非特异性抗原，对于一些妇科良性疾病，尤其是盆腔结核、盆腔脓肿、子宫内膜异位症也可明显升高[4]。
3.2输卵管卵巢脓肿影像表现
尽管部分输卵管脓肿、输卵管卵巢脓肿可根据其典型的临床症状和超声检查结果做出诊断，但部分临床症状不典型，超声影像缺乏特征表现，可能会与卵巢附件区其他占位性病变混淆[5]，充分认识其CT表现是十分必要的。笔者总结本组病例并结合文献分析该病的影像表现如下：（1）直接征象：输卵管卵巢脓肿的直接征象是附件区厚壁多房囊性或囊实性混合肿块，CT平扫脓肿呈等低混杂密度，增强扫描脓肿壁环状及分层状强化，其内分隔亦明显增强，脓肿壁及分隔厚度均匀，囊实性肿块的实性成分明显强化，囊性成分均无强化。脓肿大小不等，与患者受感染时间长短，细菌的种类及患者抵抗力等多因素有关，Ha等[6]报道8例脓肿平均大小8.2cm，最大者16.0cm。本组中，6例脓肿大小在3-5cm之间，8例脓肿直径大于5-10cm，最大者9cm。Ha等[8报道输卵管卵巢脓肿单侧发病率高，为87.5%，本组病例单侧发病仅占64%（9/14）。2例单纯输卵管脓肿较局限，表现为输卵管增粗或呈管形囊性肿块，管腔内积脓，脓肿边缘较毛糙，但界限尚清，影像上一般能通过其管状形态得以确认。（2）继发改变：炎症向周围蔓延，导致周围结构水肿、盆腔脂肪浸润，韧带及系膜增厚、邻近器官粘连或移位等改变。本组中脓肿周围脂肪层见网格状、线状结构12例（86%），增强时明显强化，手术证实为粘连。同侧输卵管系膜增厚10例。由于正常输卵管系膜向前上方拱形弯曲与卵巢系膜相连，输卵管卵巢脓肿造成的卵巢及卵巢系膜肿胀会推挤输卵管系膜前移，并推挤子宫向前、向对侧移位，据此可与其他来源的盆腔脓肿相鉴别[7]。子宫骶骨韧带增厚是炎症向后蔓延的结果，本组见7例（50％），其中单侧4例，双侧3例，单侧子宫骶骨韧带增厚均与输卵管卵巢脓肿同侧，增强后韧带亦明显强化。脓肿与子宫粘连9例（64%），表现肿块与子宫边缘分界不清。炎症还可造成盆腔内小肠、乙状结肠、直肠、肠系膜、大网膜及盆壁组织的粘连，脓肿与肠壁分界不清，脂肪间隙消失，本组中8例（57％）可见肿块与直肠及乙状结肠粘连，分界不清，4例伴有壁增厚，其中一例乙状结肠壁脓肿也被手术证实。脓肿与输尿管下段粘连后，引起输尿管狭窄梗阻，上段输尿管及肾盂扩张积水，本组中见1例（7％）。右侧输卵管卵巢脓肿可合并急性阑尾炎，附件脓肿和阑尾炎症可能互为因果[8]。其他继发改变还包括腹水、淋巴结增大及腹膜受累，均为少见表现。脓肿导致盆腔充血，可见盆腔内小血管增多增粗，以脓肿同侧明显，本组病例有2例可见盆腔小血管扩张迂曲。本组中13例伴有子宫直肠陷窝积液，淋巴结增大10例。
3.3鉴别诊断
输卵管卵巢脓肿CT表现需与输卵管癌、卵巢癌、巧克力囊肿及阑尾炎鉴别。（1）输卵管癌：为少见恶性肿瘤，肿瘤生长于输卵管腔内，使之扩张，典型时呈梭形、腊肠样肿块，以实性成分为主。输卵管脓肿也呈管状形态，但多为囊性，两者表现不同。（2）卵巢癌：多呈囊实性，边缘呈分叶状，轮廓尚清，囊腔内缘形态不整，囊壁内缘不规则或出现壁结节，病灶内可见沙粒状或不定形钙化，增强后中等度强化，此外，在发现病灶同时76％患者已有腹水或腹腔种植转移。而输卵管卵巢脓肿在增强扫描时，脓肿壁呈厚壁环状强化，结合炎症造成的盆腔脂肪浸润，子宫骶骨韧带增厚及临床感染迹象有助于两者鉴别。（3）外在性子宫内膜异位症：表现为盆腔内囊性肿块，多数为边界轮廓不清、密度不均匀的囊肿，增强后囊壁不规则形强化，CT鉴别较困难，脓肿内气泡影有助于鉴别子宫内膜异位，但在本组病例中含气泡者少。（4）阑尾炎：薄层CT扫描有助于显示阑尾形态，螺旋CT对于输卵管卵巢脓肿与急性阑尾炎鉴别有较高的准确性和特异性。
参考文献：
[1]HaroldC．Progressinthemanagementoftrboovarianabscesses（J）．ClinicalObstetandGyneco，1993，2：36．
[2]BennettGL，Slywotzky，CiovannieUoG．Gynecologiccaubeflofacute-pelvicpain：spectrumofCTfindings（Review）[J]．Radiographies。
[3]Benjaminovo，AtriM.Sonographyoftheabnormalfallopiantube.AJR，2004，183：737-742.
[4]侯文静，尚涛，秦英，等．血清Ca-125的测定在妇科疾病筛查中的临床意义．中国医科大学学报，2005，34（2）：183-185．
[5]BennettGL，SlywotzkyOM，GiovannielloG．GynecologicCausesofAcutePelvicPain：SpectrumofCTFindings．Radiographics，2002，22（4）：785-801．
[6]HaHK，LimGY，ChaES，etal．MRimagingoftubo-ovarianabscess．ActaRadiol，1995，36（5）：510-514．
[7]WilburAC，AizensteinRI，NappTE.CTFindinsinTuboovarianAbscess．AJRAmJRoentgenol，1992，158（3）：575-579．
[8]杜铁桥，董杰，许全安，等.卵巢输卵管脓肿的CT诊断价值.中华放射学杂志，2006，40（3）：285-287．
图1女性，45岁，因发热、腹痛就诊，超声检查盆腔包块，诊断：盆腔炎。CT表现：左侧附件区囊实性包块，囊壁厚薄不均，可见分隔（箭头），增强扫描强化明显（术中诊断为扩张、迂曲输卵管，腔内积液，病理诊断输卵管慢性炎、输卵管积脓），盆腔可见少量积液。