（王金海王盼盼）
宁夏灵武市公安局刑事科学技术室宁夏医科大学
摘要：在进行医学证据搜集过程中，临床法医鉴定以及普通临床医生提供的相关病历资料都具有一定的证据属性,，然而现实情况临床医生给出的病历资料并不能够满足与法医标准要求。这与两者关注的重点不一致有着直接的关系，临床医生的病历记录集中在伤情确诊、治疗与恢复过程；法医更加侧重损伤对身体运作功能的损伤以及造成心理影响的程序监控。为了更好地应对工作要求，法医在熟练掌握法医知识的基础上，还应该（必须）具备相应的临床医学素养，通过使用更加科学的思维手段，有效研究病历资料并参考活体检查结果，实现科学评定。
关键词：法医学；鉴定；病历资料；应用
随着我国法制化程度的日益提高，广大群众的法制观念也迅速得到普及，面对意外损伤、交通事故以及恶意伤害等各类突发事件的侵害，有关人员通常会要求通过法医鉴定确定身体受到损伤的程度并以此要求所应得的赔偿并以此为依据追究加害方或责任方的法律责任。鉴于伤者通常在接受法医鉴定时已经完成在医院治疗并且损伤部位多半已经愈合，换句话讲就是临床治疗已经完成。为准确得出患者的受损伤程度，法医鉴定人必须将医院提供的相关原始病历资料作为相关人员受伤状况的基本依据。然而，尽管法医与临床医生都是进行机体组织损伤的研究工作，但不同的研究重点导致法医鉴定过程中仍然会出现各种难题。
一、法医在临床鉴定中需要注意到受伤者和病者的根本出发点不同病者在进行病情诊治时，因为并不涉及到第三方的利益问题，因此，为了实现自身机能的正常运转，其对临床医生往往会真实描述病情,，以便医生能够进行快速确诊和及时诊治。然而在法医鉴定过程中，伤者由于存在伤情可以为其带来一定“获利”的考虑，在进行病情叙述过程中便会有意识的将损伤情况进行夸大叙述，从而导致医生无法准确判定病情，相对严重的诊断结果便因此产生了。举例说明，本来只是单纯的关节骨折，治疗完成后伤员通常会向诊治医生反馈说自己的关节不能自由的活动，因此医生便会相应的在病历资料中对其关节活动度丧失进行一定程度的百分比记录，这便直接影响了法医的鉴定效果。因此，为提高临床法医鉴定的准确率，法医具体鉴定过程中还应该参考伤者的骨折愈合情况，通过医学的基本原理以及相应手段对伤者的受伤情况做出准确检查，并对检测结果进行总体分析的基础上，得出科学的鉴定结论。
二、临床医学与法医学对伤情记录的要求不同要求法医必须全方位记录病例
由于实际操作过程中学科任务的差异，临床医学与法医学在对伤者的病历记录方面也有着不同的要求。临床医学上要求医生对伤者的病历书写详细记录损伤病情的变化程度、诊治过程。而法医学则侧重于损伤部位准确的形态描述、细致的病史资料。例如处理软组织损伤或者皮肤损伤的情况，通常临床医生因为损伤程度较轻，诊治过程不予处理或者只是大致记录，但在法医鉴定过程中，这些被忽略的问题必须要有详细的记录，如损伤部位、伤口面积、创口特征以及伤口长宽都要详细描述，同时还要推断损伤程度和致伤物都要有所涉及。这就导致寻常的临床病历记录难以满足法医鉴定要求。
三、临床医学与法医学对待伤者的角度有所不同要求法医必须全方位考虑问题
从表面上看，临床医生与法医都为法律鉴定工作提供着相应的医学证据：病例记录，但实际工作过程中，临床医生给出的病历与法医要求的标准还有一定差距，这是由双方看待患者的角度不同决定的。临床医生对疾病的诊断标准往往较为宽松，特别是在某些对疑难杂症病历的诊治上，通常依照印象进行确诊，甚至能够在同一时间对不同疾病的迅速做出诊断，这种方法因为具有主观性，而常常在疾病后面添加问号进行标注。这种情况在法医学临床鉴定中是绝对不允许出现的。以损伤失血为例进行说明，普通的临床医生只要进行“失血性休克”的确诊便可以了，但在法医的实际鉴定中还要考虑诸多因素，比如失血量大小、失血速度尤其是失血速度直接关系到伤者对失血的代偿能力，法医必须对其进行严格评估。因此，具体的临床鉴定过程中法医要对原始的病历资料进行仔细分析、研究，特别需要详细记录伤者当时的呼吸、脉搏、神志、血压、等细枝末节的临床情况记录，进行失血性休克程度的准确评估。
四、病历资料中的漏诊问题要求法医必须适度深入医院了解伤者伤情
临床医生在进行医疗诊治时，通常面临的是病情危急、多处损伤的情况，高强度、超负荷的工作条件下，医生难免出现工作疏忽而导致伤者的受伤情况检查不全面甚至没有进行应有的辅助检查，这就极易产生临床诊治的漏诊现象。举例说明，王某因为在某次意外中被伤及头部、面部以及胸部而被紧急送入医院就诊治，医生在收治过程中仅登记了“多发性肋骨骨折、血气胸”而进行单纯的行胸腔闭式引流救治手段，在进行入院手续登记时、病例资料填写过程中临床医生同样只是对胸部损伤的诊治情况进行了记录，而并未提及伤者头面部外伤导致该病人牙齿脱落5枚的伤势，出院记录中对此更是没有只言片语的记载。伤残评定被确定在5个月后，伤者要求赔偿，肇事者却坚决根据院方提供的病历资料坚决否认有对伤者牙齿脱落4枚的损伤。因为工作人员的疏漏，法医鉴定工作平白无故的被加大了确诊难度。因此，在对待漏诊问题上，法医应在参考具体病例资料的基础上，通过与双方协商、调节并在医院积极的进行相关护理人员的座谈，了解到真实的受伤情况，为做出客观法医临床鉴定收集足够的证据。
五、机械设备的不确定性及人员素质的不同要求法医必须重视原始资料的价值
医疗水平的提高以及治疗设备的不断更新换代与普及，是大多数医院都拥有X光机,超声波检查仪、CT检查仪等相关诊疗设备，然而不同设备的功能又各有长短优势。如进行颅脑CT扫描，只能在早期确定脑损伤病变的类型、病变部位并进行评估预后，但缺陷就是其无法准确显示对单纯颅骨骨折所造成的听力影响，临床医生只要记录下显示不佳即可。另外，操作人员的业务能力也会造成相关医疗设备对同一病情的诊疗效果不同。如对头颅进行X线照片时，头部的不同体位，哪怕位置差别很小，血管压迹和颅骨骨缝的影像便会产生巨大差异，职业能力不过关的医疗人员就有可能将这些原本十分普通的影像资料误认为骨折进行记录。设备自身原因造成的影像清晰程度差异，以及医生职业素养程度的不同都有可能造成漏诊。因此，法医在具体的临床鉴定时不能够只靠影像诊断给出的一纸报告就得出结论，而是应该仔细查阅原始影像资料，并结合伤者的实际受伤情况、治疗过程中的临床表现以及法医复查的影像结果进行科学评价。若有相关疑点，则需要通过呈报上级或者重新检测等方式进行确诊。
六、人情关系下的修改病例资料要求法医必须对病历资料详加考
中国是个人情社会，人们在遭受意外伤害需要进入医院治疗时，总是尽可能地托熟人、走关系，除却相信这样的医生更尽力外，修改病历并获得额外赔偿也是主要动机之一，在复杂的人情网中，个别医生丧失了基本从业准则，给患者开高价药、延长住院时间，甚至蓄意篡改病例，给肇事者带来不必要经济损失的同时，也阻碍了司法鉴定的公正性，法医对此必须提高警示，严格检查伤者的病历资料，杜绝作假者不当得利。
七、结语
通过法医与临床医生工作过程中各个不同点的详尽分析，我们得知，法医要做到科学准确的临床诊断，除却具备专业过硬的职业素质外，还要拥有丰富的临床医学常识，并结合灵活的思维方法对病例资料和活体检测进行精确判断。随着医学知识以及技术日新月异的发展，法医必须不断丰富自我、充实自我，为公正、科学的进行临床鉴定打下坚实的基础。
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作者简介：王金海1958年7月回族，宁夏灵武主检法医师法医损伤学研究