齐齐哈尔市第一医院普外五科161000
摘要：目的探讨腹腔镜下同时行右半结肠与直肠癌手术治疗的可行性。方法8例右半结肠与直肠癌并存的患者，采用腹腔镜、腹腔镜中转开腹或开腹手术的治疗体会。6例均1期行腹腔镜右半结肠癌根治术联合直肠癌根治术（CME），1例腹腔镜中转开腹手术，1例开腹手术，CME原则行均行D3手术，直肠手术均行全直肠系膜切除术原则。8例患者均经术前肠镜检查发现，镜检率75%，8例无切口感染、吻合口瘘、肠梗阻等，脂肪液化2例，术后化疗4例，6例随访1年，4例随访2年。结论对于同时右半结肠癌和直肠癌的患者，腹腔镜是一种比较安全、有效的探查和手术的方式。
关键词：多原发癌、结直肠癌
AabstractObjectiveDiscusslaparoscopicsimilarlyhereinafter：thefeasibilityoftheright-sidecolonandrectalcancersurgery.Methods10patientswithrighthalfcolonandrectalcancerweretreatedwithlaparoscopyandlaparoscopicsurgery.8caseswere1lineofcombinedlaparoscopicrighthalfcoloncancerradicalrectalcancerradical（CME），1caseoflaparoscopiclaparotomy，1caseofopenoperation，theprincipleofCMElineareD3operation，principleofrectalsurgeryoftotalmesorectumresection.Allofthe10patientswerefoundbypreoperativecolonoscopy，andthemicroscopyratewas100%.All10patientshadnoincisioninfection，anastomoticfistula，intestinalobstruction，etc.，2casesoffatliquefy，6casesofpostoperativechemotherapy，and6patientswerefollowedupfor1year.Conclusionlaparoscopyisasafeandeffectivemethodforpatientswithbothrightandrectalcancer.
同时性多原发结直肠癌（ｓｙｎｃｈｒｏｎｏｕｓｃｏｌｏｒｅｃｔａｌｃａｎｃｅｒｓ，ＳＣＣ）是指原发结直肠癌发生时间间隔在６个月以内的肿瘤。临床中比较少见，占原发性结直肠的1.2%-12.4%{1}，同时伴有右半结肠和直肠的多原发结直肠癌缺乏统计数据。对于结、直肠癌引起肠腔狭窄或者梗阻的患者，肠镜不能通过，容易漏诊，如果行开手术探查比较困难，患者的年龄、身体等情况，术中探查容易遗漏，手术切口的选择，彻底根治难度大。所以腹腔镜手术是一种比较好的探查和手术选择，创伤小，术后恢复快，但需要考虑结、直肠肿瘤的分离，腹腔镜操作孔的选择，操作的方式、患者的体位、手术中全结肠系膜切除术（ｃｏｍｐｌｅｔｅｍｅｓｏｃｏｌｉｃｅｘｃｉｓｉｏｎ，ＣＭＥ）和全直肠系膜切除术（ｔｏｔａｌｍｅｓｏｒｅｃｔａｌｅｘｃｉｓｉｏｎ，ＴＭＥ）遵循的手术原则、标本取出的位置、吻合的方式以及是否同时Ｉ期手术等问题。我们对行１0例ＳＣＣ患者的临床资料进行分析。
1.资料和方法
1.1一般资料：同时性多原发性结直肠癌的诊断标准根据Warren{2}等确定的多原发癌诊断标准，通常认为同时性多原发性结直肠应同时符合以下条件：每个病灶均符合病理诊断为恶性，癌灶同时确诊，病灶发生在结肠、直肠内不同部分，个病灶间彼此孤立，每个癌灶有各自的病理学形态和特有的转移途径，排除家族性结肠腺瘤性息肉病溃疡性结肠炎发生癌变的发生。
自2014年10月至今，我科行8例右半结肠与直肠癌并存的患者，采用腹腔镜、腹腔镜中转开腹或开腹手术的治疗体会。6例均1期行腹腔镜右半结肠癌根治术联合直肠癌根治术（CME），1例腹腔镜中转开腹手术，1例开腹手
术，CME原则行均行D3手术，直肠手术均行全直肠系膜切除术原则。
1.2手术方法：全麻，改良截石位或大字位，腹腔镜手术方式，五孔法，脐上观察孔，术者位于患者两腿间或左侧位，遵守CME原则先游离右半结肠，行右半结肠癌根治术，再遵守TME原则游离直肠，行直肠癌根治术，右半结肠切除后回肠横结肠脱出体外吻合，直肠切除后乙状结肠与直肠体内吻合。术后常规禁食水、补液、抑酸、预防感染治疗，排气后改全流食并逐渐增加饮食，排便后拔除各引流管，术后化疗4例，XELOX（奥沙利铂+卡培他滨），或改成进口希罗达口服，以及替吉奥胶囊+奥沙利铂。
2.结果
腹腔镜探查及手术结果：腹腔镜手术率75%，8例无切口感染、吻合口瘘、肠梗阻等，脂肪液化2例，手术时间240-350分钟，平均300分钟，术中出血150-600ml左右，平均400ml，手术进流食时间5-7天，平均6天，住院时间14-21天，平均18天。
术后病理检查：术后病理总病灶数为12个，最大8.0cm，最小2.0cm，中分化6个，粘液型4个，溃疡型5个，侵润性6个，分期均为III期。
随访：术后化疗4例，4例随访1年（每三个月复查一次），3例随访2年（每三个月复查一次及半年复查一次）。术后多为门诊随访为主。
3.讨论
SCC在我国较少见，可能和自身发病率低有关，或者如医生的诊疗水平，患者自身重视程度，经济原因都可导致。有的患者就诊时多属于晚期，增加了手术难度和延误治疗的机会，还应加强宣传让患者对疾病的发生、发展、治疗产生认知，增强看病意识，早期诊断及治疗。
目前SCC的病因、病理基础还不明确，一般认为与单发结直肠癌基础一直，与染色体的不稳定性是致病的基础，经研究表明男性多于女性，老年患者高发。
ASCO指南一直把肠镜检查当做诊断结直肠癌的主要方法。但肠镜检查有时会因肠管狭窄、肠道准备不充分等原因不能甚至影响检查的结果。本研究也主要依靠肠镜确诊，其他影像学检查如腹部CT、MRI为辅助检查。因此，术前肠镜检查是无法代替的检查方式。对于术前镜检病理取材为管状绒毛腺瘤或重度不典型增生的病理诊断也应重视，对高度怀疑可能癌变的病灶应术中彻底切除。同时术中应用腹腔镜对肥胖患者、以明确肿瘤位置，避免造成漏诊、操作困难有着巨大优势，如手术视野清晰、操作方面、创伤小、出血少、术后恢复快等，较以往传统开腹手术切口长、创伤大、手术难度、术后肠管粘连、肠梗阻有着巨大优势。
SCC目前治疗尚无统一的规范，只能根据患者个体差异、肿瘤病变位置而量身制定手术方案，避免手术可以切除，但保留肠管血供不充分或吻合口张力大，减少术后肠管缺血坏死和吻合口瘘的并发症的发生，以提高患者术后的生存时间和生活质量为主，手术方式应遵循应根据各病灶间的距离、大小、位置行规范化根治性切除，减少术后复发的机率。但患者有时担心开腹和腹腔镜手术的转移和复发及生存时间的问题，经研究证明开腹和腹腔镜手术中远期效果相差无几。
目前SCC手术顺序的选择也多无统一规范。我科的手术顺序为右半结肠-直肠，原因为结肠、直肠的生理特征各不相同，相对于先游离直肠，右半结肠游离的时间、操作的难易程度、以及中转开腹手术切口的选择都较先游离直肠有着有点。也同时证明腹腔镜是一种手术及探查比较好的方式，安全、有效，进一步提高了手术的成功率、避免漏诊的机率，同时也扩宽了手术的思路。