王锋开封市中心医院眼病医院河南开封475000
【摘要】目的：在玻璃体切除手术中曲安奈德染色辨认残留的玻璃体皮质和视网膜前膜的作用及效果。方法：术后随访观察患者视力、眼压、裂隙灯、眼底情况。结果：术中玻璃体腔注入曲安奈德后，容易显示并切除残留的玻璃体皮质和视网膜前膜。结论：玻璃体切除手术中，应用曲安奈德玻璃体腔内注射后吸出，提高了手术操作的安全性。
【关键词】曲安奈德；玻璃体切除；玻璃体腔内注射【中图分类号】R776【文献标识码】A【文章编号】1276-7808（2015）-02-184-01
临床报道，曲安奈德在支气管哮喘、瘢痕疙瘩、骨性关节炎、类风湿关节炎等疾病中应用广泛，且疗效确切。因其有抗炎、免疫抑制、抗休克作用[1]，可以抑制细胞免疫，减轻炎症反应，抑制毛细血管扩张，稳定血-房水屏障，抑制新生血管形成。鲁丹等[2]研究采用后Tenon囊下注射曲安奈德，观察曲安奈德能通过抑制VEGF、IL-6、TNF-α的高表达，抑制了炎症反应，降低了黄斑水肿对视网膜造成的损伤。
在玻璃体切割手术时曲安奈德可以应用它的染色作用，帮助玻璃体后界膜及增殖膜的辨认[3]。2011年6月至2013年6月，我院115例（118只眼）玻璃体手术中曲安奈德的应用，现介绍如下。
1资料和方法1.1一般资料2011年6月至2013年6月我院玻璃体腔注入曲安奈德染色辅助行玻璃体切除手术患者115例（118只眼），其中男61例（64只眼），女54例（54只眼），年龄18-76岁，平均51.6岁。增殖期糖尿病视网膜病变51例（54只眼），视网膜血管闭塞、玻璃体出血21例（21只眼），黄斑裂孔15例（15只眼），孔源性视网膜脱离20例（20只眼），全葡萄膜炎3例（3只眼），眼外伤5例（5只眼）。术前检查项目：裸眼视力、矫正视力、眼压、裂隙灯、直接眼底镜、双目间接眼底镜、B型超声检查，部分患者行OCT检查。
1.2.1手术方法采用距角膜缘后4mm处做23G球结膜巩膜穿刺口，行玻璃体切除手术，切除中轴部玻璃体后，直接抽取摇匀的TA注射液（规格1ml：40mg，生产地址ViaLicinio，1122036Erba，Como，Italy）0.1ml注入玻璃体腔，，立即以玻切头抽吸作用将未吸附的曲安奈德的颗粒吸出，同时玻切头的切割作用在玻璃体皮质的操作，灌注液在玻璃体腔中的不断冲洗，曲安奈德颗粒分散附着在玻璃体后皮质或增殖膜上，完全切除玻璃体后皮质及增殖膜。对于有黄斑裂孔者剥离内界膜。
对于孔源性视网膜脱离者进行巩膜外冷凝和视网膜激光光凝封闭裂孔，对于糖尿病视网膜病变行全视网膜光凝，对于血管性疾病所致玻璃体积血，则进行血管闭塞区视网膜光凝治疗。术中根据眼内病变情况行视网膜激光光凝，气/液交换，依据眼底病变程度选择注入硅油或C3F8气体填充，8-0可吸收缝线缝合结膜巩膜穿刺口，包扎术眼。
1.2.2术后观察术后均随访3~6个月，全部患者术后检查最佳矫正视力（国际标准视力表）、眼压、裂隙灯检查、眼底镜检查。
2结果2.1视力有109只眼（92.37%）视力有不同程度的提高，9只眼（7.62%）没有提高，与手术前相比差异具有统计学意义（P＜0.05）。
表1治疗前后视力结果对比
2.2前房炎症反应术后部分患者前房有不同程度的炎症反应情况，多为点状渗出，有15只眼（12.71%），严重者瞳孔区有纤维素性渗出膜，有6只眼（5.08%），与视网膜光凝范围和程度有关，且均为糖尿病患者。应用复方妥布霉素滴眼液、美多丽滴眼液、复方妥布霉素眼膏点眼治疗，7-14天后炎症反应消失；无眼发生眼内炎。
2.3眼压观察手术后1周内监测眼压结果显示：有18眼（15.25%）为一过性的眼压升高，眼压为22-40mmHg，局部卡替洛尔滴眼液点眼，口服醋甲唑胺片，必要时静滴20%甘露醇注射液250ml，除有1人（C3F8填充眼），眼压持续升高，其余患者眼压均恢复正常。
3讨论玻璃体切除手术中，应用曲安奈德染色玻璃体，明显增加了透明玻璃体的可视性，特别在一些玻璃体后皮质较难剥离的病例，显示出优势。虽然在玻璃体视网膜手术中通过负压升高、笛针等能够人为造成玻璃体后脱离，但这些方法对术者要求较高[4]。如手术中玻璃体后脱离已存在，或常规操作可造成玻璃体后脱离，手术中就没有必要再使用曲安奈德。
曲安奈德玻璃体腔内注射主要并发症为眼压高，多见于年轻人，可发生在用药后1周至数月，发生率约30%。黄智等[5]应用0.5-1ml曲安奈德玻璃体腔注射的副作用及并发症，共收集76例，有28只眼出现眼压升高，占36.9%，有2只眼（2.6%）在短时间内白内障明显加重；1只眼出现无菌性眼内炎（1.3%）；2只眼（2.6%）在随访期间发生玻璃体出血。正确认识曲安奈德玻璃体腔内注射的适应症及并发症，有助于指导临床用药。在临床应用后应该注重术后随访，及时发现问题并处理。眼压升高的机制并不明确，在本组研究中唯一1例眼压持续升高者，为惰性气体填充眼，可能与气体膨胀有关，不认为是单纯性曲安奈德玻璃体内注射引起[6]。
在曲安奈德染色辅助玻璃体视网膜手术中，曲安奈德使用剂量大大低于治疗时用药，在玻璃体腔注射后立即以玻切头抽吸作用将未吸附的曲安奈德的颗粒吸出，同时玻切头的切割作用在玻璃体皮质的操作，灌注液在玻璃体腔中的不断冲洗，手术后在眼内残留的曲安奈德颗粒量很小。即使玻璃体腔残留少量的曲安奈德颗粒，也有助于黄斑水肿的消退。有医院对曲安奈德的研究证实，曲安奈德颗粒对培养的人视网膜上皮细胞有毒性作用，这些结果与国外的报道相似[7]。因此，手术时应减少堆积的曲安奈德颗粒，避免造成视网膜的毒性作用。经过对比研究表明，曲安奈德玻璃体手术中的应用使手术者能清晰地辨认和彻底地清除残留在视网膜表面的玻璃体皮质和视网膜前膜[8]，提高了手术操作的安全性。
参考文献：[1]金有豫.药理学[M].5版.北京：人民卫生出版社，2001：285-292.[2]鲁丹，王康，李娜，等.后Tenon囊下注射曲安奈德对激光光凝后糖尿病大鼠视网膜炎症相关细胞因子表达的影响[J].中华眼底病杂志，2014，3（30）：171-174.[3]刘谊，严密.曲安奈德玻璃体腔注射的临床应用[J].中华眼底病杂志，2003，19：263-265.[4]李寅伟，韩丽英，徐燕.玻璃体视网膜手术中曲安奈德的临床应用[J].中国现代药物应用，2013，1（7）：12-13.[5]黄智，梁先军，何锦贤等.玻璃体腔注射曲安奈德术后并发症分析[J].临床眼科杂志，2007，15（1）：59-61.[6]马先祯，毕宏生，王兴荣，等.TA玻璃体腔注射结合玻璃体切割术治疗PDR[J].国际眼科杂志，2012，1（12）：116-118.[7]MoshfeghiDM，KaiserPK，ScottIU，etal.Acuteendophthalmitisfollowingintravitrealtriamcinoloneacetonideinjection.AmJOphthalmol，2003，136：791-796.[8]赵宪孟，韩二营，于世辉，等.曲安奈德染色法在玻璃体切除手术中的应用[J].临床眼科杂志，2012，20（2）：117-120.