论文摘要
糖尿病肾病(Diabetic Nephropathy,DN)是糖尿病(Diabetes Mellitus,DM)患者临床常见而难治的微血管并发症之一。随着人们生活方式的改变、寿命的延长,现代疾病谱发生了根本性转变,DM发病率在全球迅速上升,DN的发病率也在不断上升,DN已成为导致终末期肾病患者死亡的主要原因。由于DN的发生率和病死率水平高,目前国内外尚无治疗、延缓DN发展的理想药物和方法,故提高DN病人的生存质量、降低其死亡率,有效防治DN如今己成为医学界共同关注的热点。而中医药对防治DN、保护肾脏、控制病变等方面有其独特的优势,在治疗上取得了良好的临床效果。中医药是一个伟大的宝库。古今中医药文献中就包含有诊治本病的宝贵经验。很值得我们去挖掘。本文从古今文献整理和方药应用分析等理论研究入手,总结DN古今文献研究概况及古今方药证治规律等,以期对科研及临床用药提供有益的参考。一、糖尿病肾病中医相关文献考辨这是引古鉴今,探流寻源的关键点。虽然中医古籍中并无糖尿病肾病之名,但其症状与中医的“肾消”、“尿浊”、“水肿”、“肾劳”、“关格”等病证相合。糖尿病肾病还可涉及很多古病名,但有的似是而非,有的争议较大。如关于“肺消与糖尿病无涉”、“食亦、食夜即中消”“鬲消是否消渴病肾病?”等的争议。弄清这些古病名的准确含义,对糖尿病肾病的研究是很重要的。通过对古代医籍有关DN资料的收集、整理,并经认真考辨分析,我们对此已有较客观的认识。以下病名与DN有较密切的联系:①消瘅,可以是DM并发症期(包括DN),也可能是甲亢等其它疾病。②三消,DN属于此范畴。三消病久,可出现尿浊、水肿、痈疽等各种并发症,这与现代DN有很大的相关性。③下消、消肾,DN属于下消的范畴,消肾属于下消中较严重的情况,病位主要在肾,也可继发水肿、尿浊、胀满、关格等。下消、消肾与DN有密切的关系。④内消、急消,多为古代有些医家对类似下消、消肾等证的一种称谓。⑤渴利、食亦与DM及DN有一定的相关。因此,DN与消瘅、肾消(消肾)、下消、三消存在着密切的联系,其中以肾消(消肾)、下消关系最为密切。此外,经认真考辨分析,上述有争议的“肺消”不仅不能完全排除糖尿病,还可以包括消渴病肾病的相关病证;食亦、食夜、中消,义近而词异;“鬲消”即“隔消”,与消渴病肾病关系不太大。这些古病名含义的准确界定,对糖尿病肾病的研究可起正本清源的重要作用。二、方药证治规律研究通过对古今方药进行统计学方法的分析,总结治疗DN主要证治方药的运用情况和证治特点,以探讨DN辨证论治及遣药组方的规律,为临床用药提供参考,以对本病相关文献研究和理论完善有所裨益。(一)古代方药证治规律研究1研究方法古代方药的选择以《中医方剂大辞典》为主要检索目标,筛选了上至东汉,下至清末民国期间的有关治疗消渴病肾病的方药文献资料。以历朝历代消渴病合并症从,肾论治的方药为主要研究范围,采取辨证、从症、从药、以方测证等手段,收集了历朝历代“下消”“消肾”“肾消”“消渴小便白浊”等病症的方药。然后规范数据,建立方药数据库,运用统计学方法,进行三消分型、用药频数、聚类等分析,总结其方药证治规律。2研究结果(1)宋代以前方药统计分析结果中,三消分型以下消为主症者占80%;用药以茯苓、人参、熟地黄等药物使用频数较高;以补益药(37.22%)、清热药(15.74%)、收涩药(12.56%)、利水渗湿药(10.08%)所占比例较大,累积频率达75.60%。用药偏于温平,以甘味为主;药物归经主入肾(22.80%)、肝(16.07%)、心(15.57%);聚类分析药物组合中,以治疗三消(气虚、心肾不交之证)、消渴肾虚、渴后下虚、消肾、下消为主,多见小便滑数、白浊,虚乏,烦渴等症状。(2)金元时期方药统计分析结果中,三消分型以下消为主症者占77.36%;用药以茯苓、甘草、人参等药物使用频数较高;以补益药(29.55%)、清热药(20.90%)、利水渗湿药(11.59%)、收涩药(7.27%)、解表药(6.14%)所占比例较大,累积频率达75.45%,用药偏于寒凉,以温、寒性为主,药味以甘为主;药物归经主入肺(18.59%)、脾(15.28%)、胃(15.20%);聚类分析药物组合中,以治疗下消、三消(气阴两虚、火热内盛、阴液亏损)为主,多见小便淋浊、渴饮、燥热等症状。(3)明代方药统计分析结果中,三消分型以下消为主症者占96.67%:用药以茯苓、熟地黄、山茱萸等药物使用频数较高;以补益药(43.07%)、利水渗湿药(13.63%)、收涩药(12.90%)、清热药(10.46%)所占比例较大,累积频率达80.05%,用药偏于温,以甘味为主;药物归经主入肾(26.25%)、肝(16.89%)、脾(16.17%);聚类分析药物组合中,以治疗三消(阳虚、肾虚)、消肾、渴后下虚为主,多见小便频数、白浊,烦渴、燥热等症状。(4)清代方药统计分析结果中,三消分型以下消为主症者占95.50%;用药以茯苓、熟地黄、山药等药物使用频数较高;以补益药(42.29%)、清热药(18.89%)、利水渗湿药(11.70%)、收涩药(11.12%)所占比例较大,累积频率高达84.01%;用药偏于温平,以甘苦之味为主;药物归经主入肾(27.29%)、肝(15.85%)、心(15.23%);聚类分析药物组合中,以治疗下消或三消之证为主,多见渴饮,小便频数,小便如膏脂的症状。3结论从历代三消分型证治方药分布分析可知,宋金元(包括宋代以前)为三消分型的初期,明清时期为三消分型的完善发展期。由古代方药频数分析可知,以补益药为主,另外清热药、利水渗湿药、收涩药的使用比例和频率较高,药性以温平为主,药味以甘为主,主归肾经;方药聚类组合体中,常常涉及补益、清热、固涩及利水渗湿等四大类药,具有补肾固肾、清热养阴、生津止渴、收敛固涩及利尿通淋等功效,对于治疗三消、下消、肾消等病证具有提示作用,反映了本病本虚标实、虚实错杂的病因病机及证治特点。总体来看,对糖尿病肾病相关概念、证治方药及发展进程等,其考辨结论是:源于《内经》,拓展于汉唐;成熟于宋金元;完善发展于明清。(二)现代方药证治规律研究1研究方法现代方剂的选择以维普数据库为主要检索途径,结合图书手工检索的方式,对重要期刊杂志、期刊杂志中有关专家及重要书籍近20余年来所报道的中医药治疗DN的临床文献进行筛选。以“糖尿病肾病”、“消渴(病)肾病”、“肾消”、“消肾”为入选标准进行选取方药,然后规范数据,建立方药数据库,运用统计学方法,进行证型、用药频数、聚类等分析,总结其方药证治规律。2研究结果有关DN352首方药统计分析结果,其中涉及主要证型有:气阴两虚,82例,脾肾亏虚,70例,分别占23.30%、19.89%。用药以黄芪、茯苓、丹参等药物使用频数较高;以补虚药(35.82%)、活血化瘀药(13.78%)、清热药(12.53%)、利水渗湿药(12.39%)所占比例较大,累积频率达74.52%。药性以温平为主,药味以甘为主;药物归经主入肝(19.35%)、肾(18.76%)、脾(17.56%);聚类分析药物组合中,以治疗DN气阴两虚、肝肾阴虚、瘀血阻滞、痰饮内停等证为主。3结论由DN方药分析可见,以补气药、活血化瘀药、清热药、利水渗湿药的使用比例和频率最高,药性以温平为主,药味以甘为主,主归肝肾脾经;方药聚类组合体中,主要有补益、清热、活血、利湿、行气等几类药,具有补肝肾脾、益气养阴、活血化瘀、利水消肿、化湿泻浊等功效,反映了DN本虚标实、虚实错杂的病因病机特点和补益为主、兼祛实邪的证治规律。而古今证治方药的发展变化,以活血化瘀药使用频率的大大增加最为显著。此外本研究还引入导师的经验进行分析。导师常引古鉴今,总结经验,在长期的临床实践中,用中医药治疗DN取得满意疗效,可较好地改善临床症状,延缓病情发展、恶化,部分病人肾功能明显好转,显示了中医药在DN治疗中的优势和潜力。这也同时提示引古鉴今,古为今用的重要性。