陈志安（黑龙江省依兰县人民医院154800）
【中图分类号】R692.5【文献标识码】A【文章编号】1672-5085(2011)8-0129-02
【摘要】急性肾功能衰竭(ARF)指由各种原因引起的急性肾功能损害，及由此所致的血中氮质代谢产物积聚及水电解质、酸碱平衡失调等一系列病理生理改变。
【关键词】急性肾功能衰竭诊断治疗
1临床资料
1.1一般资料本组患者男18例，女35例，年龄15～70岁，平均42.3岁。原发病：狼疮性肾炎17例，鱼胆中毒6例，急性肾炎5例，药物中毒4例，肾病综合征4例，糖尿病肾病3例，中度妊高症3例，溶血性尿毒征2例，甘露醇致急性肾功能衰竭2例，挤压综合征2例，大面积烧伤2例，急性坏死性胰腺炎2例，多囊肾并输尿管梗阻1例。现将临床诊断及治疗原则报告如下。
1.2病史
肾前性ARF由于有效血容量减少使肾灌注压降低，肾小球滤过率下降，原因包括：
肾性ARF由于肾缺血、中毒导致肾实质损害，常为急性肾小管坏死。
肾后件ARF。
1.3临床表现
1.3.1少尿期或无尿期(7～14天)成人24小时尿量少于400ml称少尿，成人24小时尿量不足100ml称无尿。水电解质和酸碱平衡失调。
水中毒：体内水分蓄积造成高血压、心力衰竭、肺水肿、脑水肿，临床表现为恶心、呕吐、头痛、嗜睡、抽搐、昏迷等。
代谢性酸中毒：胸闷、气促、恶心、呕吐、嗜睡、昏迷，血压下降、心律失常，心跳骤停。
高钾血症、高镁血症：二者呈平行升高，高钾血症可出现躁动、嗜睡、肌张力降低、心动过缓、心律失常甚至心跳骤停，心电图表现为T波高尖、QRS波增宽，S波变深。高镁血症产生神经症状如肌力降低，腱反射消失。
低钙血症、高磷血症：出现抽搐。
低钠血症、低氯血症：钠、氯等比例丢失或水中毒产生稀释性低钠、低氯血症，出现淡漠、头晕等，严重者产生脑水肿和低渗性昏迷。代谢产物积聚，出现氮质血症、尿毒症表现。
出血倾向：血小板缺陷和毛细血管脆性增加导致皮下、黏膜、消化道出血。
1.3.2多尿期24小时尿量增加至400ml以上则进入多尿期，历时1～3周。由于肾小管功能未恢复，尿比重低于1.020，仍然存在氮质血症及水电解质和酸碱平衡失调，后期可因多尿导致脱水、低钾、低钠血症。病人体质虚弱，易并发感染。
1.3.3恢复期一般需3～12个月，肾功能逐渐恢复正常，少数遗留慢性肾损害。
1.3.4非少尿型ARF每日尿量常超过800ml，但血肌酐呈进行性升高，临床表现轻，预后相对为好。
1.4辅助检查
尿液检查：尿比重固定在1.010左右、尿渗透压＜400，镜检可见蛋白、红细胞、白细胞和各种管型。
血液检查：尿素氮升高3.6～7.1mmol/L/d，肌酐升高44.2～88.4mmol/L·d、血清电解质酸碱失衡。
2鉴别诊断
2.1肾前性和肾性ARF鉴别补液试验：根据中心静脉压决定补液量。
2.2肾性和肾后性ARF鉴别肾后ARF常表现为突然无尿，B型超声检查可显示肾输尿管积水，平片可发现阳性结石影。
3一般治疗
3.1预防抗休克，补充血容量：休克或低血容量时可按下述方法进行扩容。
3.2改善微循环，增加肾灌注：多巴胺1～3μg/(kg·min)可增加心输出量，改善微循环，扩张肾血管，增加肾血流，但不增加血尿素氮和血肌酐的清除。在补足血容量、血压稳定的情况下，可给予酚妥拉明10～20μg/min扩张肾血管，654-230～50mg/次改善微循环，对于感染性休克的患者，654-2具有抗休克、升高血压、增加肾血流灌注的作用。
3.3利尿：血容量不足时应用20%甘露醇利尿，每次125～250ml。血容量补足后给予呋喃苯胺酸(速尿)利尿，开始20mg/次静脉注射，无效时剂量加倍，大剂量速尿可加重肾损害，如100～200mg/次仍无效，则要慎用。小剂量多巴胺、速尿和普鲁卡因、酚妥拉明合用利尿效果更好。
3.4保护肾功能：慎用肾毒性药物、非固醇类抗炎药及造影剂等。
3.5积极治疗原发病：及时手术治疗清除病灶，有效控制感染，纠正水、电解质紊乱和酸碱平衡失调，预防凝血功能障碍等。
4治疗原则
4.1少尿期严格控制入液量：少尿期治疗原则是“量出为入，宁少勿多”，每日补液量=前一天液体总出量+500ml，保持体重每日减轻0.3～0.5kg。患者如发热，体温每升高1℃，增加入液量0.1ml/(kg·h)。利尿：小剂量多巴胺、甘露醇、速尿利尿。
4.1.1纠正电解质紊乱
高钾血症：严格限制钾的摄人，不吃含钾多的食物、避免应用含钾药物，防治感染，预防消化道出血。已出现高钾血症者，应及时处理，给予25%～50%葡萄糖和胰岛素按2～4：1静脉输入促进糖原合成，5%碳酸氢钠静滴纠正酸中毒，使钾离子转入细胞内；10%葡萄糖酸钙10～30ml静注，拮抗钾离子对心肌的毒性作用；钠型或钙型交换树脂口服或灌肠，口服树脂1g可交换钾0.8～1mmol，根据需要给予20～60g树脂口服，并口服20%～35%山梨醇导泻，不能口服者可用30～150g树脂加入20%～35%山梨醇100～200ml中，保留灌肠。最快且最有效的方法是透析治疗，如血钾≥6.5mmol/L或心电图见高血钾表现，应及时透析治疗。
低钠血症：急性肾衰时低钠血症多为稀释性低钠，补充钠可纠正酸中毒，降低血钾，可按以下公式补钠：补钠量(mmol)=(血钠正常值-血钠测得值)×体重(kg)×0.6，当日补充半量。
4.1.2纠正酸中毒：严重酸中毒应给予纠正，碳酸氢钠补充量计算方法如下：
补碱量(mmol)=(BE测得值-3)×体重(kg)×0.3
上式中BE值取绝对值，实际输入计算量的半量。
4.1.3透析疗法：早期预防性透析可减少并发症、提高存活率。尽早清除体内过多的水分和代谢废物，稳定内环境，减少组织细胞损伤，放宽入液量，供给足够的热量、蛋白质和营养物质，有利于受损肾细胞的修复与再生。
4.1.4急性透析的指征：严重尿毒症症状；高钾血症，血钾6.5mmol/L以上；血肌酐450/μmol/L以上；严重代谢性酸中毒；体液过多等。
4.1.5腹膜透析：适用于近期无腹部手术、无腹腔感染患者，简单易行，对循环和凝血功能影响小，透析效果不亚于血液透析。
4.1.6血液透析：适用于高分解代谢、不能进行腹膜透析的患者，需建立血管通路，透析效果肯定，但对循环和凝血功能影响较大。
4.2多尿期加强营养，补充足够的热量和氨基酸、蛋白质以达到正氮平衡，补充维生素和微量元素。严密监测水、电解质平衡情况，随时检查，随时调整治疗方案，预防脱水、低钾血症、低钠血症。
5讨论
连续性肾脏替代治疗(continuousrenalreplacementtherapy，CRRT)连续性肾脏替代治疗包括多种血液滤过技术。与间歇性血液透析(intermittenthemodialysis，IHD)相比，CRRT补液方便，内环境和水平衡可控性好，便于营养支持，血流动力学稳定，能清除中分子量的炎性介质，在重症急性肾衰、系统性炎症反应综合征(SIRS)、多器官功能障碍(MOD)、急性呼吸窘迫综合征(ARDS)、重症急性胰腺炎(SAP)等危重病的治疗中有良好的应用前景，是近年来危重病医学治疗中最重要的进展之一。
参考文献
［1］王力容，李建东.腹膜透析抢救多脏器功能衰竭1例［J］.中华肾脏病杂志，1991，7（9）∶197.
［2］王海燕主编.肾脏病学［M］.北京：人民卫生出版社，1997.1361.
［3］叶任高，沈清瑞主编.肾脏病诊断与治疗学［M］.北京：人民卫生出版社，1995.493.