论文摘要
目的:1.探讨颅脑火器伤致伤区的声像图特征及超声技术对其中组织活性判别的价值。2.探索火器伤所致颅内血肿的超声显像特征及其临床意义。3.寻找颅内异物特征性超声表现,研究其在发现异物及判断异物性质中的作用。方法:1.选用成都地区成年杂种犬18只,雌雄不限,体重（17.9±1.5）Kg,随机分为致伤组（ n=12 ）和对照组（ n=6 ）。致伤组动物先以氯氨酮肌注、随后3%戊巴比妥钠（30mg/Kg）静滴维持麻醉,经气管插管,超声引导下左股静脉建立静脉通道。建立颅脑火器伤模型,使用53式滑膛枪发射钢珠,钢珠质量0.15g,距犬头2米处于左侧额部致伤后,于额顶部开骨窗,大小约6x4cm。对照组动物按同样处理方法,但不致伤。2.使用PHILIPS IU22彩超诊断仪,配备C8-4（v频率8-4MHz）和C5-（2频率5-2MHz）探头。造影选择双幅显示造影模式,采用低机械指数（MI）0.060.10。探头经骨窗置于脑组织表面寻找致伤部位,经矢状面及冠状面常规超声及超声造影检查。造影过程动态观察6分钟,造影剂为Bracco公司所产SonoVue,先用5ml生理盐水将造影剂冻干粉溶解,振荡混匀,每次抽取3ml造影剂经左侧股静脉快速推注,随后尾注5ml生理盐水。对照组依同样方法行超声检查。超声检查时相点为开颅后即刻、1h、3h。图像储存于硬盘,由两名以上医师脱机分析。3.随机选用其中4只致伤犬为异物组实验动物。选择伤道入口段、中段、出口段内以及主伤道入口段、中段、出口段两旁且距主伤道约2.0cm的脑组织内共9个位置放置异物。异物种类:选择6种异物,钢珠、玻璃、骨碎片、纱布、木块、弹头。异物尺寸:每种异物3种尺寸,包括:<0.5cm,0.5-1.0cm,>1.0cm。异物数量:每种相同尺寸异物3个,因此异物总数为36个。每个异物均有细线系牢以方便取出。每次由一名医生随机选取实验组36个异物中的9个,随机置入单只实验组犬颅内9处位置,另外一名医生处于盲态,独立寻找异物,观察其声像图特征,判断其性质,记录结果,最后取出异物并与判定结果对比。4次实验结束后对超声发现及判定异物性质结果进行分析。4.对超声造影表现不同灌注特征的致伤区、血肿相应区域超声引导下穿刺取活检。超声检查完毕动物处死后取全脑。超声确定致伤区及血肿位置,延长轴切开伤道及血肿,观察大体形态。并沿伤道短轴方向于伤道入口段、中段及出口段（包括伤道及周边所有组织）各取一完整断面。本研究分三部分内容:⑴颅内致伤区的超声观察与病理:灰阶及彩色多普勒超声显像观察实验组颅内致伤区表现,与正常组颅内声像图对比。寻找可能的致伤区,清晰显示致伤区入口段、中段及出口段的长轴和短轴切面,分别给予超声造影检查,观察伤道损伤区及其周围组织的造影灌注特征表现,之后与相应区域的病理结果对比。⑵颅内血肿超声观察与病理:常规超声观察颅内是否有血肿形成,血肿的位置、数量、范围及其与周围脑内结构的关系。造影重点观察血肿充盈缺损的范围、血肿区微循环灌注特征及其周脑组织造影特点,与二维超声进行对比,之后与相应区域的病理结果对照。⑶颅内异物的超声诊断:寻找颅内异物,观察不同性质异物的超声特征性表现及其与异物直径的关系。结果:1.动物伤情:实验组2只犬致伤后15分钟内气管插管脱出,致呼吸不畅而死亡;其余10只犬6小时内存活率为100%。最后进入实验的动物为10只。10只动物均致成自左向右的颅脑穿透伤,形成伤道出口较入口略大,伤道宽度约0.5-1.0cm,中段或出口段稍宽。致贯通伤犬4只,颅内血肿发生率为75.00%（3/4）;盲管伤6只,致血肿率为33.33% （2/6）,10只实验组动物共有5只致成颅内血肿,总体发生率为50.00%。2.致伤区超声表现与病理结果:1)常规超声下致伤组动物颅内在沿伤道出入口之间可见走行较平直“一字形”管道状强回声,或脑实质内“>字形”相同性质回声。其内径不一、边缘不整齐、易于分辨。2)超声造影示管道状强回声多呈充盈缺损表现,也可呈部分区域无增强,余区域呈较缓慢充盈的不均质低增强。3)管道状强回声周围组织常呈现不均质低增强区及无增强区同时存在,无明确分界。4)于上述充盈缺损和不均质低增强区外围可见一高增强区,在管道状回声短轴切面造影表现为一典型的环状高回声。超声造影下充盈缺损区病理显示为坏死组织,不均质低增强区显示以变性组织为主,其最外围环状高增强区域病理提示为小血管扩张充血为主。3.血肿区超声表现与病理结果1)颅脑火器伤致颅内血肿发生率为50%。2)常规超声示血肿为脑实质内稍强回声团,边界清晰,脑中线及周围结构受压移位。3)超声造影显示为稍强回声团以充盈缺损为中心,随时间延长向外周呈梯度逐渐增强的造影模式,各不同程度增强区域间无明显边界。与病理显示自中心向外依次为血凝块区、变性区、正常区的结果相对应。造影早期充盈缺损区内或其周可见中断、穿行或绕行的高增强血管。稍强回声团部分区域亦可呈稍高增强,退出与正常脑实质一致;而常规超声显示的部分血肿周边正常脑组织回声,造影模式下显示为无增强区,即亦为血肿失活区。血肿以远脑实质回声呈等增强。4.颅内异物超声表现超声易于发现颅内异物,发现率为100%;对直径>0.5cm的异物,定性诊断符合率高,约为91.7%（22/24）。超声显示颅内异物声像图表现具有特征性:钢珠呈弧形强回声,后方伴有彗星尾;弹头呈现其具体形态,后方伴薄雾状声尾;玻璃强回声呈边界清晰的“双线征”;骨片为不规则强回声后方伴声影;纱布呈网格状强回声,后方伴淡声影;木块为不规则稍强回声,后方声影不明显;彩色多普勒示除弹头外其它异物均产生彩色伪像。结论:1.术中及床旁去骨瓣情况下,常规超声可简便有效地判定以管道状强回声为典型特征的颅脑枪弹伤致伤区分布及其中伤道走向,而超声造影技术则能准确显示枪弹伤致伤区失活组织,细致区分变性组织及正常组织。2.术中及床旁去骨瓣情况下,常规超声易于判断血肿的位置、数量、大小及与周围脑组织关系。超声造影更能准确显示血肿实际失活范围,对无活性区与活性区进行区分。3.超声易于发现颅内异物并可对较大异物做出定性诊断。对床旁及术中指导颅脑火器伤颅内异物的清创手术具有独特优势。常规超声及超声造影技术在颅脑火器伤中的联合应用,必将促进其救治水平的提高。