王秀玲（沈阳市苏家屯区中西医结合医院辽宁沈阳110100）
【中图分类号】R733【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2013）05-0140-02
【摘要】目的分析脊髓神经鞘瘤的临床表现,提高鉴别诊断能力。方法回顾已经治疗的34例脊髓神经鞘瘤(男16例,女18例),从病史检查进行分析。结果疼痛、感觉异常和踝震挛为主要症状及体征,MRI为重要的检查手段。结论对于腰背痛而夜间症状明显,需活动后减轻症状,感觉异常,检查脊柱无侧弯,反射亢进的患者要警惕脊髓神经鞘瘤的可能,早行MRI检查。
【关键词】神经鞘瘤腰椎间盘突出症
1、临床资料
1.1一般资料
本组34例,男性16例,女18例,年龄22～71岁,平均41岁,病程3月～6年,肿瘤发生部位:颈2至骶1,其中颈椎管5例,胸椎管16例,腰椎管13例。哑铃型肿瘤14例,其中颈椎管2例,胸椎管5例,腰椎管7例。按Eden分型:Ⅰ型椎管内、硬膜外3例;Ⅱ型椎管内、硬膜外并椎旁7例;Ⅲ型椎管内并椎旁2例;Ⅳ型椎间孔并椎旁2例。哑铃型肿瘤进入胸腔最大为3.0cm×2.6cm×1.5cm。进入腹腔最大为12cm×10cm×10cm大小。初诊腰椎间盘突出症者26例,并经长期保守治疗,其中3例进行了腰椎间盘髓核摘除术,术后症状未缓解。误诊为腰椎间盘突出症者,曾做CT检查8例,做MRI检查1例,做椎管造影检查1例,但均未做出正确诊断。
1.2临床表现
疼痛23例,占68%(颈痛2例,腰背痛19例,臀部痛2例);肢体放射痛18例,占53%;肢体无力13例,占38%;夜间疼痛加重,不能入睡14例,占41%;有肛门括约肌障碍9例,占26%。
1.3检查
脊柱均无侧弯畸形;肌力减退11例,占32%;感觉异常者20例,占59%;踝震挛阳性者19例,占56%;直腿抬高试验未达80度以上者17例,占50%。X线片检查椎弓根及椎间孔变化者10例。造影诊断7例,CT检查诊断1例,MRI诊断26例。
1.4治疗
所有病例均手术切除,手术采用后正中切口,全椎板或者半椎板减压,暴露肿瘤,进行剥离切除。肿瘤侵犯硬脊膜,造成硬膜囊不能直接缝合者,对于背侧的可用周围筋膜组织进行修补,对于腹侧的可以不予缝合。
2、讨论
脊髓神经鞘瘤好发于脊髓的背侧或者背外侧,及脊神经的感觉根。好发于20岁～40岁的中年人,两性差别不大。主要临床表现为疼痛,感觉异常和运动障碍。
2.1疼痛
为神经根受刺激所致,因肿瘤多位于脊神经根,所以一侧肢体阵发性神经痛,常是首发症状,尤其是位于硬脊膜外或马尾的肿瘤更易发生。本组疼痛症状占68%,疼痛的部位多较固定位于腰背部,局限于1～2个神经分布区,疼痛多为锐痛,呈刀割针刺样间隙性发作。夜间休息症状加重,本组14例(占41%)需起床活动以减轻症状,夜间疼痛的机理是休息后硬膜外静脉充盈增加,从而导致局部神经受压加重。椎间盘突出则以运动后疼痛加重,休息后减轻。
2.2感觉异常
位于脊髓后面或外侧的神经鞘瘤,可表现为压迫后束或脊髓丘脑束所出现的感觉障碍和温痛觉异常,感觉障碍一般自下而上发展,有别于髓内肿瘤自上而下发展的现象。感觉异常多表现为未受外界刺激而出现的麻木感、束带感、蚁走感及冷热感,本组感觉异常20例,占59%。
2.3运动障碍
单独位于马尾的神经鞘瘤,可不出现肌力改变,括约肌障碍出现较晚,位于颈椎管内的肿瘤压迫脊髓,表现为上肢肌无力,呈迟缓性麻痹,而两下肢为痉挛性瘫痪,胸椎管肿瘤无上肢症状,两下肢无力或痉挛性痛,可出现各种感觉异常和括约肌障碍。
2.4临床检查
一般不出现跛行及脊柱侧弯畸形改变,疼痛定位明确,体征轻。肌力减退者11例,仅占32%,直腿抬高试验者仅17例未达80度,占50%,腱反射活跃、踝震挛阳性者19例,占56%。
2.5辅助检查
主要有X线片、腰椎穿刺、椎管造影等
X线平片：是最简单的无创检查,最常见的改变是椎弓根的受压变窄,椎弓根间距增宽,椎体后缘的凹入,哑铃型肿瘤可出现椎间孔的扩大。
腰椎穿刺：脑脊液动力试验(Qudckenstedt试验)可推断蛛网膜下腔有无完全或部分梗阻,脑脊液生化及常规检查,可有蛋白细胞的分离现象,但是腰穿后患者的疼痛症状往往加重,是因为腰穿后椎管内压力改变,引起肿瘤移动所致。
椎管造影：根据造影剂在椎管内显示碘柱的充盈缺损的变化,做出诊断,髓外硬膜下肿瘤典型的造影表现为杯口状缺损。
2.6治疗
脊髓神经鞘瘤为良性肿瘤,手术完整切除仍是目前最好的方法。对于复发或者局部浸润要警惕恶性神经鞘瘤的可能;对于哑铃型肿瘤应该先切除椎管内肿瘤;对于进入胸、腹腔较大的肿瘤需要另作切口,以保证肿瘤的完整切除。
参考文献
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[2]王金城,高中礼,李英普.胸椎管哑铃型神经鞘瘤19例报告[J].中国脊柱脊髓杂志,2008,10(6):374-375.