阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征患者免疫功能的研究

论文摘要

背景阻塞性睡眠呼吸暂停综合征（OSAHS）是近年来逐渐被认识和重视的疾病,在西方国家中,中年男性发病率大约4%,女性大约为2%。随着人民生活水平的逐年提高,肥胖患者数目的增加及人们对睡眠呼吸暂停综合征认识的提高,更多病例被诊断,实际的发病率将会进一步增加（据统计,美国80%以上的中重度患者未得到诊治）。如果不治疗阻塞性睡眠呼吸暂停综合征,将会导致白天过度嗜睡、认知功能的损害、性格和情绪的改变、生活质量的下降及夫妻之间感情的伤害等；此外,阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征还是导致交通事故的重要原因之一,并给个人、家庭和社会带来沉重的负担。睡眠呼吸暂停不仅可引起缺氧、二氧化碳潴留,还可引起或加重高血压、冠状动脉粥样硬化性心脏病、心律失常、心力衰竭、糖尿病及胰岛素抵抗、脑卒中。据2008年美国心脏协会、美国心脏病基金会（AHA/ACCF）发表的《睡眠呼吸暂停与心血管疾病专家共识》和国际糖尿病联盟流行病和预防小组发表的《睡眠呼吸暂停与糖尿病专家共识》,指明了睡眠呼吸暂停与心血管疾病、2型糖尿病相关,甚至是因果关系。加强对睡眠呼吸暂停的治疗,对于心血管疾病、脑卒中的一级和二级预防,降低脑卒中致残率,减轻社会和家庭负担有着极其重要的作用。据统计,美国未经治疗干预的阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征患者每年医疗费用为340万美元,阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征患者对卫生资源的消耗为健康人群的2倍。因此,阻塞性睡眠呼吸暂停综合征成为了影响公共卫生健康事业、国家经济和社会发展的突出问题,引起了许多学科医生的广泛关注。缺血再灌注损伤是近十几年来的研究重点,其主要的观点为缺血组织的再灌注加重了细胞的损伤或组织细胞的死亡,主要是再灌注的血液含有大量的有害物质,当对组织细胞再灌注时,这些有害物质随血流到达组织,造成所谓的“再灌注损伤”。缺血再灌注的危害不仅可引起缺血再灌注性心律失常、心肌收缩功能降低、脑水肿及脑细胞坏死、肠粘膜损伤、急性肾功能损伤等,而且还引起免疫系统的紊乱。阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征由于夜间睡眠时反复的气道塌陷导致一系列的“缺氧-复氧”过程,而这一过程与“缺血再灌注”病理生理相似。因此,我们有足够理由怀疑阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征是否也同样引起免疫功能的损害。“缺氧-复氧”与“缺血再灌注”这一过程的主要危害在于产生大量自由基（如ROS）及炎症因子（如IL-6,TNF-α）。大量氧自由基及炎症因子可造成包括血管内皮、胰腺、心脏、肾脏等全身系统的损害。有足够的循证医学证明：阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征目前被认为是一种全身性疾病,是心血管疾病死亡率的高危因素,不但可导致高血压、冠心病、心律失常、心力衰竭、糖尿病及胰岛素抵抗、脑卒中,也可引起机体免疫功能的损害。早有研究证实,OSAHS患者机体正常免疫功能,尤其是白细胞系统参与的体液免疫及细胞免疫功能会出现不同程度的损伤。国内覃羽华等研究结果示OSAHS患者与对照组比较CD8+明显增高,CD4+/CD8+有明显降低；国外Dyugovskaya L等研究结果显不OSAHS患者CD4+细胞比例下降,而CD8+细胞比例上升,CD4+细胞和CD8+细胞活化比例均有增加,机体细胞免疫功能下降。但既往研究样本量偏小,且仅涉及阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征与细胞免疫功能方面,体液免疫方面的研究甚少。为此,我们的研究为进一步探讨阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征与机体免疫功能的关系,包括体液免疫与细胞免疫,进一步认识阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征及其对免疫功能的影响。目的1、探讨阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征患者是否存在免疫功能的改变（包括体液免疫及细胞免疫）。2、进一步认识阻塞性睡眠呼吸暂停综合征及其对免疫功能的影响。方法1、回顾性研究2008年9月-2010年12月期间在南方医院睡眠医学中心住院的207名患者,其中187名为阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征患者,20名为健康者。所有患者必须排除先天性免疫功能缺陷或低下疾病、慢性疾病影响免疫功能等典型病史及使用抗免疫排斥或影响免疫功能等药物应用史。2、所有患者均进行整夜至少7小时的睡眠监测,根据呼吸暂停低通气指数（AHI）、夜间经皮最低血氧饱和度（LSpO2）初步分轻、中、重度OSAHS（详见OSAHS严重程度分级）,最后分为对照组、轻度组（AHI 5-14次／小时,LSpO285-89%）、中重度组（AHI≥15次/小时,LSpO2<84%）三组。3、所有患者病史采用统一的标准方案记录：包括除记录个人睡眠习惯、职业、烟酒爱好、白天精神状况、心脑血管病史外,重点记录年龄、颈围（NC）、身高、体重,并计算体重指数（BMI）、呼吸暂停低通气指数（AHI）及夜间经皮最低血氧饱和度（LSpO2）。4、阻塞性睡眠呼吸暂停综合征的诊断标准：主要根据病史、体征和PSG监测结果。临床上有典型的夜间睡眠时打鼾及呼吸不规律、白天过度嗜睡（ESS评分>9分）,经PSG监测提示每夜7h的睡眠中呼吸暂停及低通气反复发作在30次以上,或AHI大于或等于5次／h。5、阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征病情分度：根据AHI和夜间LSpO2将阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征分为轻、中、重度,其中以AHI作为主要判断标准,夜间LSpO2作为参考。阻塞性睡眠呼吸暂停综合征病情分度：轻度AHI5-14次/小时, LSpO2 85-90%;中度AHI 15-30次/小时,LSpO2 80-84%;重度AHI>30次/小时,LSpO2<80%。6、呼吸暂停定义为睡眠过程中口鼻气流均停止10秒钟以上；低通气定义为睡眠过程中呼吸气流强度（幅度）较基础水平降低50%以上并伴有动脉血氧饱和度（Sa02）较基础水平下降≥3%,并持续10秒钟以上。7、结束多导睡眠监测（PSG）后第二天早上,所有患者均抽取前臂表浅静脉血进行体液免疫及细胞免疫测定。体液免疫包括C4、C3、IgM、IgA、IgG、CH50,应用散射比浊法测定；细胞免疫包括CD3+、CD3+CD4+、CD3+CD8+、NK,采用流式细胞仪测定。8、体液免疫检测的有207人,由于经济原因细胞免疫检测的有102人。9、所有数据输入电脑,采用SPSS13.0版统计学软件进行汇总分析。实验数据采用均数±标准差表示；多组计量资料比较采用One-Way ANOVA,方差齐时用LSD检验做两两比较；方差不齐时使用近似F检验的Welch法,并用Dunnett’s T3检验做两两比较；相关性分析采用Pearson相关系数。以P<0.05作为差异有统计学意义的标准。结果1、207名患者入选本研究,其中男性190（91.8%）,女性17（8.2%）；平均年龄44.6±11.7岁,平均BM128.21±5.00kg/m2,平均颈围40.59±3.74cm；平均AHI37.47±27.40次/小时,平均LSpO2 75.80±11.90%。2、方差齐性检验,Levene检验年龄、NC、BMI方差齐（P=0.46、P=0.47和P=0.20）,AHI、LSpO2方差不齐（P<0.01和P<0.01）；方差分析整体三组间年龄比较差异无统计学意义（F=0.169,P=0.844）,提示分组均衡；三组间NC、BMI比较差异有统计学意义（F=8.268,P<0.01和F=29.706,P<0.01）,需进一步做多重比较；整体三组间AHI、LSpO2用近似F检验的Welch法,差异有统计学意义（F=342.305,P<0.01和F=119.852,P<0.01）,需进一步做多重比较。NC、BMI用LSD检验做两两比较：NC在中重度OSAHS组与对照组及轻度OSHAS组比较差异有统计学意义（P<0.01和P<0.01）、对照组与轻度OSHAS组比较差异无统计学意义（P>0.05）；BMI在中重度OSAHS组与对照组及轻度OSHAS组比较差异有统计学意义（P=0.001和P=0.004）、对照组与轻度OSHAS组比较差异无统计学意义（P>0.05）；AHI、LSpO2用Dunnett’s T3检验做两两比较：AHI在中重度OSHAS组与对照组及轻度OSHAS组比较差异有统计学意义（P<0.01和P<0.01）、对照组与轻度OSHAS组比较差异有统计学意义（P<0.01）；LSpO2在中重度OSHAS组与对照组及轻度OSHAS组比较差异有统计学意义（P<0.01和P<0.01）、对照组与轻度OSHAS组比较差异有统计学意义（P<0.01）。3、全部进行体液免疫检测的有207人,其中对照组20人,轻度OSAHS组32人,中重度OSAHS组155人；细胞免疫的有102人（因经济原因）,其中对照组20人,轻度OSAHS组25人,中重度OSAHS组57人4、体液免疫方面：Levene检验C4、C3、IgM、IgG、CH50方差齐（P=0.95、P=0.22、P=0.18、P=0.83和P=0.46）,IgA方差不齐（P=0.04）；方差分析整体三组间C4、IgG和CH50比较差异无统计学意义（F=0.120,P=0.887、F=0.589,P=0.556和F=1.294,P=0.276）,无需进一步做多重比较；C3、IgM三组间比较差异有统计学意义（F=7.307,P=0.001和F=4.523,P=0.012）,需进一步做多重比较；整体三组间IgA用近似F检验的Welch法,差异无统计学意义（F=1.177,P=0.318）,无需进一步做多重比较。C3、IgM用LSD检验做两两比较：C3在中重度组与轻度组及对照组之间比较差异有统计学意义（P=0.001和P=0.042）、对照组与轻度OSHAS组比较差异无统计学意义（P>0.05）；IgM在对照组与轻度组及中重度组比较差异有统计学意义（P=0.013和P=0.003）、轻度组与中重度组比较差异无统计学意义（P>0.05）。5、细胞免疫方面：方差齐性检验,Levene检验CD3+、CD3+CD4+、CD3+CD8+方差齐（P=0.71、P=0.41、P=0.06）,NK细胞方差不齐（P<0.01）；方差分析整体三组间CD3+、CD3+CD4+、CD3+CD8+比较差异无统计学意义（F=2.329,P=0.103、F=1.153,P=0.320和F=1.580,P=0.211）,无需进一步做多重比较；整体三组间NK细胞用近似F检验的Welch法,差异有统计学意义（F=10.838,P<0.01）,需进一步做多重比较。NK细胞用Dunnett’s T3检验做两两比较：对照组与轻度OSHAS组及中重度OSHAS组比较差异有统计学意义（P=0.038和P=0.001）,轻度OSHAS组与中重度OSHAS组比较差异有统计学意义（P=0.025）。6、OSAHS严重程度AHI、LSpO2与C3、IgM、NK细胞相关性：AHI与C3相关系数r=0.403,P<0.01,两者相关关系有统计学意义,且正相关；LSpO2与C3相关系数r=-0.364,P<0.01,两者相关关系有统计学意义,且负相关；AHI与IgM相关系数r=-0.107,P=0.124,两者相关性无统计学意义；LSpO2与IgM相关系数r=0.154,P=0.027,两者相关关系有统计学意义,弱正相关；AHI与NK细胞相关系数r=-0.296,P=0.003,两者相关关系有统计学意义,弱负相关；LSpO2与NK细胞相关系数r=0.117,P=0.076,两者相关性无统计学意义。结论1、阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征患者与健康体检者比较,体液免疫中C3水平上升,IgM水平下降。2、阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征患者与健康体检者比较,细胞免疫中NK细胞下降。3、代表阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征严重程度的指标：C3与AHI相关关系有统计学意义,且正相关；C3与LSpO2相关关系有统计学意义,且负相关。IgM水平与LSpO2相关关系有统计学意义,弱正相关（r绝对值0.154）,而与AHI相关性无统计学意义。NK细胞与AHI相关关系有统计学意义,弱负相关（r绝对值0.297）,而与LSpO2相关性无统计学意义。4、阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征是一种低等级的全身慢性炎症反应,阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征患者存在免疫功能的改变,可能存在免疫功能的下降。5、阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征患者由于IgM及NK细胞的下降,机体可能存在免疫防御、免疫监视及免疫自身稳定的下降,可能会导致一系列疾病如感染、肿瘤等的发生率的增高。

论文目录

• 摘要
• ABSTRACT
• 前言
• 参考文献
• 第一章 阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征体液免疫的研究
• 1 材料
• 2 方法
• 3 结果
• 4 讨论
• 参考文献
• 第二章 阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征细胞免疫的研究
• 1 对象
• 2 方法
• 3 结果
• 4 讨论
• 参考文献
• 全文总结
• 学习期间撰写或发表的论
• 致谢
• 统计学审稿证明