湖南省胸科医院骨科湖南长沙410013
【摘要】目的：观察结核感染T细胞斑点试验（T-SPOT.TB）应用于骨结核与关节结核诊断的临床应用价值。方法：选取我院骨科病区于2012年2月至2014年7月期间收治的疑似骨结核与关节结核的患者127例，应用结核感染T细胞斑点试验（T-SPOT.TB）与结核抗体（LAM-IgG）试验对患者进行诊断，比较两种诊断方法的特异度、灵敏度、阴性预测值（NPV）、阳性预测值（PPV）、阴性似然比（-LR）、阳性似然比（+LR）等指标的差异，探讨两种诊断方法在骨与关节结核诊断中的意义。结果：结核感染T细胞斑点试验灵敏度、特异度、NPV、PPV显著高于结核抗体试验（P＜0.05），结核感染T细胞斑点试验中-LR显著低于结核抗体诊断，差异具有统计学意义（P＜0.05），+LR明显高于结核抗体诊断。结论：结核感染T细胞斑点试验在对骨与关节结核的诊断中有较好的灵敏度与特异度，是骨关节结核重要辅助诊断指标。
【关键词】骨与关节结核；结核感染T细胞斑点试验；结核抗体（LAM-IgG）试验；诊断
结核的患病人数近年来仍不断增加，除引起肺部结核类疾病外，结核杆菌也可侵入全身其他器官，骨结核与关节结核即是较多见的肺外结核。骨结核与关节结核的临床表现早期缺乏特异性，经常发生误诊漏诊，导致患者错过最佳治疗时机延误病情，患者的健康受到严重损害甚至致残致畸[1]。为了寻找快速准确的骨结核与关节结核的早期诊断方法，我院特进行了结核感染T细胞斑点试验与结核抗体检测诊断的对比实验，以期为未来骨结核与关节结核的早期诊断提供理论依据。
1资料与方法
1.1一般资料
选取我院骨科病区于2012年2月至2014年7月期间收治的疑似骨结核与关节结核的患者127例，其中男49例，女51例，年龄范围16～80岁，平均年龄（31.1±4.2）岁；所有患者入院主诉症状均为颈、胸背、腰背部疼痛及下肢活动受限、关节肿痛或活动受限等。入选病例中颈椎病变5例，胸椎病变79例，腰骶椎病变129例，耻骨联合病变4例，骶髂关节病变14例，髋关节病变22例，膝关节病变17例，踝关节病变9例，胸锁关节病变4例，肩关节病变2例，肘关节病变9例，腕关节病变16例，掌指关节病变2例。病程范围为3～44个月，平均病程（12.5±3.2）月。
1.2检测方法
患者前来就诊详细查问既往病史、既往结核病史以及结核接触史，并行常规痰涂片结核杆菌检查和病变部位CT、MRI检查，所有入选患者均行T细胞斑点试验（T-SPOT.TB）以及结核抗体（LAM-IgG）试验。
1.2.1T细胞斑点试验（T-SPOT.TB）检测方法
抽取患者外周静脉血5ml，装入肝素抗凝管，采用密度梯度离心分离外周血中单个核细胞（PBMC）。在包被抗干扰素-γ（INF-γ）抗体的微量板四孔中加入4种不同对照物行比较分析：以植物血凝素作为阳性对照物，以AIM-V细胞培养液作为阴性对照物，另有结核杆菌特异混合多肽A（ESAT-6抗原）和结核杆菌特异混合多肽B（CFP-10抗原）。每孔中加入含250000个细胞的PBMC，然后将此微量板置于CO2含量为5%的培养箱中37°恒温培养16～20h，取出后以PBS液洗板4次，加入用碱性磷酸酶标记的抗γ干扰素抗体，以PBS洗脱，显色，并以PBS终止后可计算斑点数，测量孔点数是阳性结果的标准为测量孔点数高于阴性对照孔的2倍或测量孔点数比阴性对照孔多5个点。
1.2.2结核抗体（LAM-IgG）试验检测方法
抽取住院患者的空腹外周静脉血4ml行结核抗体（LAM-IgG）试验，检测试剂盒购自上海奥普生物医药有限公司，检测血清标本中38kd-IgG，全部操作严格按照说明书进行，LAM-IgG弱阳性即可判定为阳性。
1.3骨结核与关节结核的诊断
根据患者的结核接触史、临床表现、结核病原学检查以及CT、MRI图像，还要根据组织病理学诊断结果及患者抗痨治疗的反应做出综合判断。
1.4评价指标
试验的灵敏度、特异度、阴性预测值（NPV）、阳性预测值（PPV）、阴性似然比（-LR）、阳性似然比（+LR）可作为评价两种临床试验诊断效果的指标。
1.5统计学方法
用SPSS17.0统计软件进行数据的分析与处理，采用χ2检验对计数资料进行分析，用方差分析比较不同干预组各指标间的统计学差异。检验水准：α=0.05。
2结果
2.1诊断结果
入选的127例患者中确诊为骨结核与关节结核的患者共102例，其余的25例后被确诊为脊柱肿瘤、布氏杆菌性脊柱炎、脊柱转移瘤、关节炎、腰椎间盘突出症、风湿性关节炎、直性脊柱炎以及肋间神经痛等疾病。
2.2比较T细胞斑点试验（T-SPOT.TB）与确诊结果（见表1）。
T细胞斑点试验（T-SPOT.TB）的灵敏度为84.31%（86/102），特异度为92.00%（23/25），假阳性率为8.00%（2/25），假阴性率为15.69%（16/102）。
3讨论
目前结核病仍是世界范围内流行的可致死的传染性疾病之一，截至2013年全球约有900万人口患有结核病，150万人因感染结核病而死亡。通过有效的诊断和治疗其发病率、死亡率和患病率每年以缓慢的速度下降，据估计2000年至2013年期间约有3700万结核病患者免于死亡。尽管如此，由于结核病的可预防性目前该病的死亡代价之高仍是不尽人意，欲实现结核病防治千年发展目标及2015全球目标，必须努力加快对抗结核病的步伐。
我国是结核与多重耐药结核的高发国，每年结核（包括结核杆菌合并HIV感染）的新发病例为98万，年发病率为0.7‰，因单纯性结核感染而死亡的人数约有4.1万，年死亡率为0.03‰，上报的检测例数（以所有检测方式检测得出）为8.7万[2]。骨与关节结核好发于活动量较大的部位，最常见的为脊柱结核，约占肺结核转移的50%[3]，膝关节、髋关节、肘关节次之。
结核杆菌经呼吸道、消化道侵入人体形成结核原发灶，通过淋巴系统播散至骨组织与骨关节处，少数未被吞噬细胞消灭的播散灶潜伏于体内，一旦机体抵抗力下降，潜伏病灶内结核菌大量繁殖导致人体发病。该病起病缓慢，发病早期无特异临床表现，尽早诊断可有效防止病变发展，避免手术治疗，减少致畸致残概率。
以往骨与关节结核主要通过患者临床表现、实验室检查、影像学检查、病理学检查等手段来进行诊断，MRI可早期发现骨关节感染，但不能确定是一般化脓性感染还是结核感染，组织病理学检查和细菌学检查是结核诊断的金标准，但耗时较长，阳性率低。因此临床常采用结核菌素试验（PPD实验）、结合抗体（LAM-IgG）试验，来对患者的细胞免疫和体液免疫功能进行检查。近年又新兴了结核分枝杆菌PCR检查和结核感染T细胞斑点试验（T-SPOT.TB）。PPD试验为体内试验，其检测结果受检查者主观因素和受检者免疫状态的影响，灵敏度和特异度均较低，且随着卡介苗普及，使PPD试验假阳性增多。结核抗体检测特异度高但灵敏度低，抗体检测试剂中所含抗原成分的特异性也影响检测的灵敏度和特异度[4]。
T-SPOT.TB是近年新兴的一项结核诊断技术，检测样本是外周血标本，有研究报道其灵敏度与特异度分别为85.3%、77.4%[5]。感染结核杆菌后，体内T淋巴细胞灵敏度增加，致敏T细胞再次受到特异抗原刺激释放细胞因子INF-λ，检测经结核特异抗原刺激后释放INF-λ的T细胞量，可计算是否感染结核分枝杆菌[6]。这种检测方法以血液中T淋巴细胞为检测标的物，疾病判断不受是否表现出临床症状的影响。本研究也显示，结核感染T细胞斑点试验（T-SPOT.TB）与结核抗体（LAM-IgG）试验相比灵敏度、特异度、NPV、PPV均显著提高（P＜0.05），结核感染T细胞斑点试验中-LR显著低于结核抗体诊断，差异具有统计学意义（P＜0.05），+LR明显高于结核抗体诊断。
结语
T-SPOT.TB试验灵敏度、特异度高，对骨关节结核的辅助诊断有重要意义。
参考文献：
[1]中华医学会结核病学分会.肺结核诊断和治疗指南[J].中华结核和呼吸杂志，2011，24（2）：70-74.
[2]WHO.Globaltuberculosisreport2014[M].Geneva：2014.（此参考文献为专著，所以没有期刊号和具体页码）
[3]马远征，胡明，才晓军，等.脊柱结核外科治疗的探讨[J].中华骨科杂志，2005，25（2）：68-73.
[4]骨关节结核临床诊断与治疗进展及其规范化专题研讨会学术委员会.正确理解和认识骨与关节结核诊疗的若干问题[J].中国防痨杂志，2013，35（5）：384-392.
[5]袁凯.酶联免疫斑点试验在脊柱结核辅助诊断中的应用研究[D].广州：南方医科大学，2013.（此参考文献为论文，因此没有期刊号和具体页码）
[6]王淑华.MIP-1α和INF-γ在结核性脑膜炎患者脑脊液中的表达[J].中国实用医药，2015，10（2）：19-20.