缓慢性心律失常的临床药物研究
马立秋（黑龙江省方正县人民医院黑龙江方正150800）
【中图分类号】R541.7【文献标识码】B【文章编号】1672-5085(2008)21-0032-02
缓慢性心律失常是临床常见的心律失常，在老年人中发生率更高。
根据其发生的部位，缓慢性心律失常可以分为：病态窦房结综合征、房室阻滞以及室内传导阻滞。
缓慢性心律失常的常见病因：
①特发性的传导系统纤维化、退行性变等；
②各种器质性心脏病如心肌病、风湿性心脏病、冠心病尤其是心肌梗死后；
③各种原因的心肌炎症，如风湿性、病毒性心肌炎和其他感染药物;
④迷走神经兴奋.常为夜间发生、非持续性；
⑤药物影响，如洋地黄和抗心律失常药物；
⑥高血钾、尿毒症等；
⑦心脏外科手术损伤、导管射频术并发症。
病态窦房结综合征的病理改变主要为淀粉样变性或脂肪浸润、窦房结胶原支架异常、窦房结动脉病变等不明原因的退行性病变，导致窦房结及其邻近组织的器质性病变。房室阻滞的病理改变主要为传导系统或心肌退行性变，如原因不明的心脏支架退行性变、原因不明的传导系统纤维化，其他病变引起的心肌纤维变性、退行性变导致传导阻滞。
缓陧性心律失常起病隐袭，进展缓慢，有时被偶然发现。其临床表现主要取决于心动过缓的程度，如心率不低于50次/min，可以不引起症状。
如心率低于50次/min或者出现大于3s的长间歇，可以出现相关的症状即症状性心动过缓。所谓“症状性心动过缓”是指直接由于心率过于缓慢，导致心排出量下降，重要脏器及组织尤其大脑供血不足而产生的一系列症状，如一过性晕厥、近似晕厥、头昏、黑蒙等；长期的心动过缓也可引起全身性症状，如疲乏、运动耐量下降以及充血性心力衰竭等，可持久或间歇发作。出现症状性心动过缓是植入永久起搏器的适应证，药物治疗只是短期内用于缓解症状。
1.相关药物
1.1抗胆碱能药
1.1.1阿托品(Atropine)
为阻断M胆碱受体的抗胆碱药。能解除平滑肌的痉挛，抑制腺体分泌，解除迷走神经对心脏的抑制，使心跳加快，另可使瞳孔散大、眼压升高、兴奋呼吸中枢。
大剂量能解除小血管痉挛，使周围及内脏血管扩张，改善局部血流灌注。
1.1.2山莨菪碱(Anisodamine.654-2)
从茄科植物中提取的生物碱，阻断M胆碱受体的作用与阿托品相似或稍弱。可解除血管痉挛。改善微循环。同时有镇痛作用，但扩瞳和抑制腺体分泌的作用较弱.且极少引起中枢兴奋症状。
1.2拟交感胺类药
1.2.1异丙肾上腺素(Isoprenaline)
为β受体激动剂，对β1和β2受体均有强大的激动作用，对α受体几无作用。
主要作用：
作用于心脏β1受体，使心肌收缩力增强，心率加快，传导加速。心排血量和心肌耗氧量增加；作用于血管平滑肌β2受体，使骨骼肌血管明显舒张，肾、肠系膜血管及冠脉亦不同程度舒张，血管总外周阻力降低；心血管作用导致收缩压升高、舒张压降低、脉压变大；作用于支气管平滑肌β2受体，使支气管平滑肌松弛；促进糖原和脂肪分解，增加组织耗氧量。
1.2.2肾上腺素(Epinephrine)
是一种直接作用于肾上腺素a、β受体的拟交感胺类药。
1.3解痉平喘药
氨茶碱(Aminophylline)
为茶碱与二乙胺复盐，药理作用主要来自茶碱，包括松弛支气管平滑肌、增加心排出量、扩张输出和输入肾小动脉，适用于支气管哮喘、喘息型支气管炎、阻塞性肺气肿等缓解喘息症状；也可用于心力衰竭的哮喘。
2.选择原则
2.1抗胆碱能药物可以消除迷走神经对窦房结的抑制，使心率增加。
对窦房结起搏细胞本身自律性并无作用，增加心率幅度有限，适用于迷走神经兴奋性增高所致的缓慢型心律失常，如严重的窦性心动过缓、窦性静止、窦房传导阻滞、房室传导阻滞，Q-T间期延长所致的室性心律失常，急性心肌梗死伴有房室传导阻滞也可用本药。
2.2异丙肾上腺素主要使交界区或心室起搏点自律性增加。对窦房结自律性无影响。
可以用于治疗完全性房室传导阻滞、心搏骤停、支气管哮喘、心源性或感染性休克。
2.3肾上腺素适用于缓慢型心律失常、心脏骤停的复苏、过敏性休克和其他过敏性疾病。
2.4氨茶碱通过抑制磷酸二酯酶，可影响窦房结的除极过程，使其自律性提高，传导性加速，同时也可以解除迷走神经对窦房结的抑制效应。
3.注意事项
3.1阿托品
片剂：
0.3mg/片
用法：
一次0.3～0.6mg，一日3次。
极量：
一次1mg.一日3mg。
小儿常用量：
按体重0.01mg/kg，每4～6h一次。
针剂：
1ml：0.5mg，2ml：1mg，1ml：5mg
用法：
抗心律失常成人静脉注射0.5～1mg。按需可1～2h一次，最人用量为2mg。小儿按体重静注0.0l～0.03mg/kg。
3.1.1不良反应一般为口干、出汗少、面部潮红、心率增快。
过量则可发生瞳孔扩大、视力模糊、排尿困难。重者体温升高、精神兴奋、幻觉、谵妄、狂躁、惊厥、昏迷、呼吸麻痹。
3.1.2青光眼及前列腺肥大病人禁用，老年人慎用。
3.1.3本品作用的个体差异性大，用于有机磷中毒及阿一斯综合征时，可根据病情决定用量。
3.2山莨菪碱
片剂：
5mg/片
用法：
口服，每次5～10mg.一日3次。
针剂：
1ml：10mg.1ml：20mg
用法：
肌内或静脉注射，一次5～10mg，一日1～2次。
3.2.1不良反应可见口干、面颊潮红、轻度扩瞳、视远物模糊、偶有心跳加快、排尿困难、皮疹等。
3.2.2脑出血急性期与青光眼患者禁用。
3.3异丙肾上腺素
片剂：
10mg/片
用法：
舌下含服，每次10～15mg，一日3次。
针剂：
每支2ml：1mg
用法：
0.5～1mg加在5％葡萄糖注射液200～300ml内缓慢静滴。
3.3.1不良反应常见心动过速、肌肉震颤、软弱、出汗、眩晕、恶心、呕吐、头痛、不安、口干、心悸、心绞痛。
3.3.2用量过大，易致心肌耗氧量增加，易致心律失常.甚至可致室性心动过速及心室颤动。
3.3.3糖尿病及甲状腺功能亢进者慎用。窦性心动过速患者，心率在120次/min以上者禁用或慎用。心绞痛、心肌梗死及嗜铬细胞瘤患者禁用。
3.4肾上腺素
针剂：
0.5ml：0.5mg，1ml：1mg
用法：
皮下注射或肌肉注射：成人每次0.5～1mg，儿童每次0.02～0.03mg/kg。必要时1～2h可重复注射。静脉或气管内注射：每次0.5～1mg。
3.4.1不良反应为心悸、烦躁、头痛、高血压、室性期前收缩、室性心动过速、心室颤动。
3.4.2禁用于器质性心脏病、高血压、动脉硬化、糖尿病、甲亢及妊娠等。
3.5氨茶碱
片剂：
0.05g/片，0.1g/片，0.2g/片，缓释片：0.1g/片
用法：
口服，成人每次0.1～0.2g，1日3次。
针剂：
2ml：0.125g，2ml：0.25g，2ml：0.5g，10m：0.25g
用法：
静注或静滴：成人每次0.25～0.5g，小儿每次每千克体重2～3mg，以25％～50％葡萄糖注射液20～40ml稀释后缓慢静注(不得少于5min)或以5％葡萄糖注射液500ml稀释后静滴
3.5.1常见的不良反应为
恶心、胃部不适、呕吐、食欲减退，也可见头痛、烦躁、易激动。
3.5.2有效血药浓度为10～20μg/ml，静滴过快或浓度过高时(血药浓度>25bLg/ml)可强烈兴奋心脏，引起头晕、心悸、心律失常、血压剧降.严重者可致惊厥。故必须稀释后缓慢注射。
3.5.3急性心肌梗死伴有血压显著降低者禁用。
3.5.4明显肝病及充血性心力衰竭者应酌情减量。
4.建议
4.1避免使用减慢心率的药物如β受体阻滞剂及钙拮抗剂等。
4.2用于提高心率的药物缺乏长期治疗作用，只能作为暂时性的应急处理，为起搏治疗争取时间。