宋玉珠（枣庄市市中区光明路街道社区卫生服务中心277100）
【摘要】目的探讨顽固性高血压有效诊治手段。方法采取传统“服用抗压药”与“心理指导”、“适量运动”、“合理膳食”、戒“烟、酒”等综合治疗方法。结果显效：36例，占比率的72%；好转：12例，占总比率的24%；无效：2例，占总比率的4%，总有效率为96%。治疗“前、后”血压对比，收缩压治疗前：173.89±10.98mmHg，治疗后：137.69±9.47mmHg；舒张压治疗前：83.65±8.01mmHg；治疗后75.88±6.99mmHg。两组数据悉对比差异显著具统计学意义(P<0.05)。结论96%患者经过“综合治疗”后，血压降压显著，可长时期维持“血压平稳”，表明“综合治疗”RH具有临床推广价值。
【关键词】顽固性高血压老年综合治疗
【中图分类号】R544.1【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2012）27-0139-02
顽固性高血压（Resistanthypertension，RH），各种指南皆有明确定义。以往治疗其临床将使用＞3种的“抗高血压药物”，其舒张压仍无法控制于＜90mmHg(lmmHg=0.133kPa)者，称作“难治性高血压（1995年）”。美国JNC7（2003年）将“难治性高血压”定义为：当使用包含1种“利尿剂”在内足够、合理的“3种抗高血压药”治疗，且所用“3种药物”皆已达最大剂量，可血压仍未控制＜140/90mmHg(肾病与糖尿病＜130/80mmHg)以下目标血压者，称作“难治性高血压”。2007年欧洲“高血压指南”亦有“类似定义”。老年“单纯收缩期”高血压病人，若用3种抗高血压药物经过“足够剂量”治疗之后，其“收缩压”仍未＜160mmHg以下者，亦称其为“难治性高血压”。2004年，我国“高血压指南”提出，高血压病人需以改善生活方式及至少3种“抗高血压药”进行治疗，仍无法将“收缩压”与“舒张压”控制于＜目标水平(140/90mmHg)时，称作“难治性高血压”。美国AHA于2008年将“顽固性高血压”定义为：同时服用“不同作用机制”的抗高血压药品，血压仍于“目标水平”之上者，或至少需用“4种抗高血压药品”方可让血压达标者，称作“难治性高血压”。在临床实践中服下“多种降压药”依旧无法令患者“血压达标”状况常有发生，占高血压病的（5～15）%。常规降压药治疗效果不佳，老年患者大量、长常服药将对身体脏器造成损伤，加大患者身心负担[1]。故此，让“顽固性高血压（Resistanthypertension，RH）”尽量达标，可改善患者预后水平。
1资料与方法
1.1一般资料
选取2011年8月～2012年8月入院治疗的老年患者50例，其中男28例，年龄（62～78）岁，平均年龄65±6.54；女22例，年龄（59～76）岁，平均年龄60±8.12；50例顽固性高血压患者平均年龄64±7.12；诊断皆原发性高血压，病程8个月～6年，皆“单纯收缩期”高血压。
1.2入选标准
依《中国高血压防治指南2005修订版》，通过服食≥3种/d包含利尿剂的抗“高血压药”及改善“生活方式”，持续服用＞3月收缩压依旧＞140/90mmHg。
1.3方法
搜集整理“50例患者”临床资料，对老年RH综合治疗“措施”及“疗效”进行总结、分析。
1.4综合治疗措施
顽固性高血压(RH)的治疗需由以下几方面入手：①提升RH病人用药依从性：加大宣教力度，提升病人对RH的认识及控制血压的“重要性”，鼓励病人“自测血压”，关注自己的“血压”，令其积极、主动参与到“血压控制”中来。鼓励病人家属参与“治疗计划”。尽可能的精简治疗计划。选取“长效药物”，服药1次/d。选取固定“复方制剂”，降低“服药片数”。选取价格相对较低药物，尽可能降低病人“经济负担”。上述这些措施是提升病人用药、降血压“依从性”的关键。②RH患者要认真展开治疗性“生活模式”转变：降低体重，体重降低10kg可令血压降低6.0/4.6mmHg，规律的“体育锻炼”可令血压降低4/3mmHg，降低盐的摄入＜6g/d，可令血压下降5～10/2～6mmHg。比如：RH患者可进行适量运动，依患者“病情”为其量身订作“运动处方”，展开“散步”、“医疗体操”、“快步走”、“慢骑自行车”、“太极拳”等有氧运动。每天“早晨、下午”各1次，每次≥30min。运动“前”、“中”、“后”需监测“血压”与“心率”。若运动时血压＞220/120mmHg、出现“面色苍白”、“冷汗”、“头晕”、“心绞痛”症状，运动“立即停止”。RH患者合理“膳食”。饮品“不咸不甜”，食物“粗、细”搭配，调血脂，盐摄入量≤6g/d，开展健康宣教，倡导多吃“蔬菜”、“水果”，施行“饮食调控”等手段转变患者“饮食习惯”。RH患者戒“烟、酒”，倡导患者戒掉“烟、酒”，一些严格戒烟“困难患者”，要求抽烟≤5支/d；无法禁酒者，饮酒量≤低度白酒30g/d，限酒男性≤30g/d，女性≤15g/d。③RH患者利尿剂的应用：RH联合治疗方案需包含“足量利尿剂”在内。“噻嗪类利尿剂”中“氯噻酮”优于“氧氯噻嗪”。“慢性肾病”患者可用“袢利尿剂呋塞米”每天服用2次、或“托拉塞米”每天服用1次。常规下用“小剂量利尿剂”，若所用“剂量比较大”，需虑补充“钾盐”与纠正“糖”、“脂”及“尿酸”代谢紊乱。④RH“调整联合治疗”方案：需考虑“不同作用机制”的药物联合。每种药物需由低剂量开始，最后增加至较大剂量。“血管紧张素转换酶抑制剂／血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂十钙离子拮抗剂十利尿剂”为较好联合。若需服用“第4种”降压药，可以考虑“螺内酯(12.5～50mg/d)”及“阿米洛利(5～10mg/d)”。每天服用2次，睡前加服1次，有益于“晚间血压”及“晨峰血压”的控制。采取固定复方制剂能降低“服药片数”，可“简化”治疗方案。可是务必注意监测“药物不良反应”。⑤RH患者心理指导。帮患者“改善”因长期患病产生的“焦虑”、“抑郁”，采取“咨询”、“座谈”、“听音乐”、“引导”等手段，调整心态让其“睡眠充足”、“生活规律”、心情舒畅。
1.5疗效判断参考标准
①显效血压“下降明显”，达“正常水平”，且长期维持“稳定状态”。②好转血压“下降”，“收缩压”及“舒强压”下降＞10mmHg。③无效血压变化“不明显”，“收缩压”或“舒张压”下降＜10mmHg。
1.6统计学处理
采取SPSS16.0软件进行数据处理；P＜0.05，差异显著具统计学意义。
1.7结果
50例RH患者进行“综合治疗”后，显效：36例，占比率的72%；好转：12例，占总比率的24%；无效：2例，占总比率的4%，总有效率为96%。治疗“前、后”血压对比，收缩压治疗前：173.89±10.98mmHg，治疗后：137.69±9.47mmHg；舒张压治疗前：83.65±8.01mmHg；治疗后75.88±6.99mmHg。收缩压治疗前后数据对比与舒张压治疗前后数据对比两组数据对比差异显著具统计学意义(P<0.05)。
表一老年顽固性高血压患者治疗结果
类别n显效n/%有效n/%无效n/%总有效率n/%
顽固性高血压5036(0.72)12(0.24)2(0.04)50(0.96)
2讨论
顽固性高血压（Resistanthypertension，RH）主要患病群体为“肥胖”与“老年”，当下因肥胖与老龄化群体的扩大，RH患病率日趋上升。其病发主要因素为：“继发性高血压”、“血压测量错误”、“药物干扰降压”、“胰岛紊抵抗”、“治疗方案缺乏”、“容量超负荷”。常期“过多饮酒”、“吸烟”、阻塞性“睡眠呼吸暂停”(OSA)皆是造成RH的诱因。当下，对RH的治疗，常“经验性”推荐“多种药物”联用，因患者常并发“慢性肾脏疾病”、“睡眠呼吸暂停”、“动脉粥样硬化性”等疾病，联用“多种药物”，混杂因素提高，将危害患者。
本次研究排除继发性因素，50例患者皆经不同类型“抗高血压药”联合治疗，可多数患者未纠正“吸烟”、“饮酒”、“摄盐”、“精神紧张”、“体力活动少”、“高脂血症”等RH危险因素，“降压药”疗效受到影响。故此，RH治疗需进行综合治疗手段，其中包含“心理”、“健康宣教”、“饮食”、“运动”等。属于“心身疾病”范畴的“高血压”，“心理学”研究表明，“高血压”患者群体具显著的人格特，比如“办事过分认真”、“争强好胜”、“易激动”“易烦恼”，“紧张”、“焦虑”等情绪“长时间”、“高强度”、“反复”出现，致使大脑皮层“兴奋”、“抑制过程紊乱”，大脑对“血管调节失常”诱发“动脉紧张”度提升，进而令患者“血压升高”[2]。故此，RH治疗方案，务必充分利用“心理”、“饮食”、“运动”等开展“综合治疗”，减少因患者“紧张、刺激”产生的“高度兴奋”水平，降低血压。本次研究结果显示，96%患者经过“综合治疗”后，血压降压显著，可长时期维持“血压平稳”，表明“综合治疗”RH具有临床推广价值。
RH药物治疗过种中，大剂量“钙拮抗剂”也许会让“齿龈增生”与“踝部水肿”发生率加大，加用“肾素血管紧张素转换酶抑制剂”及“血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂”，能降低减“少踝部水肿”发生率。“血管紧张素转换酶抑制剂／血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂十保钾利尿剂”需警惕“高钾血症（“慢性肾功能不全”及“老年”患者尤应警惕）”。同时使用较大剂量“B受体阻滞剂”与“利尿剂”也许会致使“脂代谢”、“糖代谢”发生异常。
目前，高血压病发率持续提升，对RH需引起充分关注，且采取科学有效的治疗方案。RH患者除去血压控制困难之外，还常常伴有“心”、“脑”、“肾”等靶器官损伤或其他“多个心血管”危险因子。故此，于加大降压治疗令其达标同时，还需关注“保护靶器官”，控制合并存在的“多重危险因子”。RH患者即便血压控制达到满意效果，而且预后亦有极大改善，可仍归属“顽固性高血压”。RH患者“继发性高血压”可能性极大，需当“仔细鉴别”。
参考文献
[1]黄辉，论顽固性高血压病因与治疗[J]中国实用医药，2010，5(10)：103-104.
[2]林广，治疗顽固性高血压88例临床观察[J]中外医疗，2009，(10)：34-5.