赵泽源伍竹冯霞张建勇（通讯作者）陈玲遵义医学院附属医院呼吸二科贵州遵义563000
【摘要】目的：提高对外源性过敏性肺炎的认识和诊断水平。方法：回顾分析2014年4月遵义医学院附属医院收治的1例过敏性肺炎患者的诊断及治疗经过，总结其临床特征和诊疗要点。结果：21岁男患，以咳嗽、咳痰、胸痛为首发症状入院，抗感染治疗后效果不佳，追问病史后并结合患者临床表现后临床诊断为过敏性肺炎，予糖皮质激素治疗后好转出院。结论：该病临床表现无特异性，需紧密结合患者病史、临床症状及影像学表现等综合诊断，对于病情严重患者，短期全身性应用糖皮质激素可改善症状。
【关键词】过敏性肺炎；临床表现；病史【中图分类号】R781.6+7【文献标识码】A【文章编号】1276-7808（2015）-04-364-02[Abstract]Objective：Toimprovetheunderstandinganddiagnosticlevelofhypersensitivepneumonitis.Methods：ReporttheexperienceoftreatinganddiagnosingonecaseofhypersensitivepneumounitisadimittedintheaffiliatedhospitialofZunyimedicalcollege，andtherelatedliterraturewasreviewd.Results：A21-year-oldmalewhopresentedcough，expectorationandpectoralgiaasmaincomplaint.Symptomswerenotimprovedaftertreatingwithantibiotics.Afteradetailedinquiryofhismedicalhistory，hewasdiagnosedwithhypersensitivepneumounitis.Hethenrecoveredbycorticosteroidtherapy.Conclusions：TheclinicalmanifestationofHPisnon-specific，andthediagnosisusuallyrelyonvariablecombinationoffindingsthroughhistory，clinicalsymptoms，radiography，andinseverecases，ashorttermcorticosteroidtherapyisnecessary．临床资料：患者男性，21岁，因“咳嗽、咳痰5月，胸痛1月”入院。5月前该患受凉后出现咳嗽、咳痰，咳黄色脓痰，量少不易咳出，自觉发热，测体温正常，未予重视。1月前出现左侧胸痛，呈阵发性针刺样痛，平卧位时较明显，能忍受。20日前就诊于上海某医院，行CT提示肺部感染，后于正安县医院行抗感染治疗（具体不详）4日后咳白色泡沫样痰，量较多，有臭味，无咯血、心悸及呼吸困难，为求进一步诊治收入我院。病来精神、饮食较差，体重无明显增减，大小便正常。既往体健；吸烟史4年，10支/日，已戒1月。
查体：体温：36.9℃，心率：78次/分，呼吸：20次/分，血压：119/75mmHg。慢性病容，神清，皮肤未见皮疹，未触及浅表淋巴结，巩膜无黄染，口唇无发绀，扁桃体不大，颈软，气管居中，无颈静脉怒张，甲状腺不大，胸廓对称无畸形，双肺呼吸音粗，双下肺闻及少量湿啰音，未闻及干性啰音和胸膜摩擦音。心脏与外周血管未见异常。
腹软，无牙痛及反跳痛，移动性浊音阴性，肝脾未及。脊柱与四肢无畸形，下肢无水肿。神经发射未见异常。
实验室检查：外周血白细胞：5.26×109/L，中性粒细胞百分比：0.50，红细胞：5.78×1012/L，血红蛋白：147g/L，血小板：214×109/L；血钾：5.94mmol/L；白蛋白：39.3g/L；凝血功能、尿常规、大便常规、肾功能、血脂及血糖均无异常。
初步诊断：①继发性肺结核双上中下未查初治？②双侧细菌性肺炎（真菌？葡萄球菌？支原体？）患者入院后完善相关检查：胸部CT（2014-4-27）[图1]示双肺多发病变及纵膈、双肺门淋巴结肿大，考虑肺结核、结节病；心电图无异常；抗核抗体谱+抗核抗体：阴性；抗环瓜氨酸抗体≤7U/L；痰液未找到抗酸杆菌；γ干扰素释放试验：阴性；一般细菌涂片检查：G+杆菌：+，G+球菌：+++，G-球菌：++，WBC：偶见；呼吸道病毒九联检：肺炎支原体IgM阳性，副流感病毒IgM阳性，余抗体未见异常；抗中性粒细胞抗体：阴性；血沉：4mm/小时；乙型肝炎表面抗原、梅毒螺旋体抗体及HIV抗体均阴性。结合相关辅查结果，暂不考虑结合感染，予抗感染（磺苄西林2g联合左氧氟沙星2g静脉输液2次/日）、止咳化痰（溴己新4g静脉输液2次/日）及其他对症支持治疗。复查胸部CT（2014-5-3）[图2]示双肺多发病变及纵膈、双肺门淋巴结肿大，与2014-4-27比较肺内病变无明显变化。后追问病史，患者曾从事养殖工作，不除外动物毛吸入引起肺间质病变，外源性过敏性肺炎不能除外，遂停用磺苄西林钠抗感染，予甲泼尼龙琥珀酸钠80mg静脉输液1次/日抗过敏治疗，后复查胸部CT（2014-5-7）[图3]示双肺多发病变及纵膈、双肺门淋巴结肿大，与2014-4-27比较肺内病变明显吸收，淋巴结变小。治疗10日后患者咳嗽、咳痰及胸痛症状明显好转出院。
讨论：过敏性肺炎（hypersensitivitypneumonitisHP），也称外源性过敏性肺泡炎（extrinsicallergicalveolitisEAA），是一组由于个体反复吸人外界某些具有抗原性的有机粉尘后所引起的变态反应性肺部炎症，以间质性肺炎、淋巴细胞性细支气管炎和肉芽肿为病理特征[1]该病首次于1713年由Ramazinni在种植小麦的农民身上被发现，1932年，Campell以“农民肺”描述此病，并认为该病的诱因是患者吸入了霉变的稻草[2]。
由于诊断标准的不同及认识不够的宿主因素，HP在不同人群中的患病率差异很大。通常情况下，环境暴露人群的HP的患病率为5%-15%；此外，80%以上的HP患者属于不吸烟人群，相关机制不是很清楚，可能与吸烟抑制肺的免疫反应有关[3]。临床上根据发病表现将HP分为急性、亚急性及慢性3种[4]：1.急性型：暴露于大量过敏原后4-8小时出现症状，症状主要包括干咳、胸闷，常伴寒战、发热、肌痛等全身症状。脱离过敏源48小时症状可消失；2.亚急性：多由急性转变而来或轻度多次发作，症状持续48小时以上，持续咳嗽和活动性呼吸困难最常见，可伴咳痰、纳差、体重下降等，病情常有反复。
3.慢性型：因反复少量或持续吸入抗原引起，亦可由急性、亚急性发展形成，呼吸道症状或肺部疾病超过4个月，临床表现主要是进行性加重的活动性呼吸困难。此三种分型在临床表现上常有重叠。
引起HP发病的抗原种类的众多，主要包括5种[5]：1.细菌（直杆小多孢菌，引起农民肺）；2.真菌（皮肤毛孢子杆菌属，引起夏日肺）；3.分支杆菌（鸟包内分支杆菌属，引起热浴盆肺）；4.蛋白质（鸽子血清，引起鸽子肺）；5.化学物质（二苯甲烷二异氰酸酯，引起MDIHP）。
是否发病主要与与吸入抗原的浓度、吸入时间及频率，抗原的可溶性以及其刺激肺部非特异性和特异性炎症反应的能力相关[6]。
HP的临床表现多样且无特异性，故临床上尚没有一种检查指可作为诊断该病的金标准。临床上通常采用Schuyler提出的标准[7]，包含6个主要标准及3个次要标准。主要标准：（1）与HP相应的症状；（2）特异性抗原暴露；（3）胸部x线或HRCT显示与HP相应的改变；（4）BALF淋巴细胞增多；（5）与HP相应的肺组织学改变；（6）自然暴露刺激阳性反应。次要标准：（1）两侧肺底吸气末爆裂音；（2）肺弥散功能（DLCO）下降；（3）低氧血症。其中最重要的诊断步骤是确定患者是否有抗原环境暴露史。治疗HP的首要措施就是使患者脱离抗原接触，大多数患者脱离抗原环境后病情可自行恢复，但对于病情较重的急性、亚急性，或者影像学表型出明显异常的患者，常使用糖皮质激素进行治疗，一般使用泼尼松[8]。糖皮质激素治疗的剂量和疗程目前无统一规定，建议根据患者的病情严重程度服用泼尼松40～60mg/d，待患者症状缓解、影像学检查肺部病灶影吸收、肺功能恢复正常后，逐渐减量至停药[9]。
本例患者的临床特点类似亚急性HP，病史1月余，由接触羊毛所致，入院初采用抗感染治疗效果不明显，后改用糖皮质激素行诊断性治疗后患者症状及影像学表现均明显改善。通过对本例患者的诊治有如下体会：1.HP无特异性临床表现，临床上极易漏诊、误诊。
2.该患起初疑诊肺结核后收入我科结核病区，使我们的诊断思路局限于肺结核或肺部感染。3.临床医师对HP的认识不足，应进一步提高对患者病史采集的重视程度4.患者自身的防护意识不足，未能及时避免和过敏原的暴露与接触。
HP临床表现缺乏特异性，诊断较困难，医师在临床工作中应高度重视病史采集特别是与HP相关的流行病学病史，进一步提高对该病的认识，尽力减少误诊、漏诊率，做到早发现，早诊断，早治疗。
参考文献：[1]代华平，过敏性肺炎见：王辰，主编呼吸病学北京：中国协和医科大学出版社中华医学电子音像出版社，2007，102-108.[2]CordeiroCR，JonesJC，AlfaroT，etal.Bronchoalveolarlavageinoccupationallungdiseases[C]//Seminarsinrespiratoryandcriticalcaremedicine.THIEMEMEDICALPUBLISHERS，INC.，2007，28（5）：504.[3]代华平，过敏性肺炎见钟南山、刘又宁，主编呼吸病学人民卫生出版社，2012，649-653.作者简介：赵泽源遵义医学院2012级在读研究生，专业方向：呼吸系病。