陆建军
（南通大学医学院附属吴江医院江苏苏州215200）
【摘要】目的分析导致液基细胞学筛查对子宫颈腺癌诊断准确率偏低的因素，以提高诊断水平，减少漏诊误诊。方法收集并分析15例经我院病理科组织学确诊为子宫颈腺癌的患者临床资料，复习全部病例的组织病理切片及液基细胞学涂片。结果经液基细胞学明确诊断出宫腺癌的仅1例（6.67%），完全未发现问题的9例（60%）。结论子宫颈腺癌难以被液基细胞学诊断，受解剖学结构、生长位置、生长方式所导致的取材受限，以及细胞学医师的诊断经验和水平，细胞学涂片缺少组织学结构等因素，应该通过患者、临床医师、病理医师的共同努力，达到早诊断、早治疗。
【关键词】宫颈腺癌液基细胞学
近年来宫颈腺癌及其癌前病变的实际发病率逐年上升[1]，这是因为医学上对少见腺癌亚型的诊断能力逐年提高。同时有人认为不断变异的高危型HPV的持续感染与宫颈腺癌的发病率升高有关[2]。但文献报导细胞学检查不能够及时诊断出子宫颈腺癌的前期病变，进而无法得到尽早治疗。日常所采用的细胞学筛查方法，很难诊断出腺上皮发生的病变，有时可以检测到明显病变，但因诊断经验不足等原因，极易造成漏诊[3]。我们对近年15例宫颈腺癌的细胞病理与组织病理进行回顾性分析，探讨其临床和病理特点，以期提高细胞学检出率，减少漏诊。
1资料与方法
1.1一般资料我院病理科2011年1月-2014年12月间组织学确诊为子宫颈腺癌且一月内有过宫颈液基细胞学检查的15例患者，年龄34-56岁。
1.2方法分析15例患者的临床资料，复习全部病例的活检标本病理切片，手术切除标本病理切片，以及相对应的液基细胞学涂片。液基细胞学涂片采用BDPrepStain全自动标准化的制片染色系统，并依据2001TBS报告系统人工阅片诊断。
2结果与分析
2.1病史资料15例患者年龄34-56岁，中位年龄39.3岁。以阴道流血为主要症状者8例，阴道流液或分泌物增多者10例，有3例为宫颈细胞学筛查发现的临床无症状者。
2.2细胞学结果见下表1。
表1
2.2.1在15例宫颈液基细胞学检查中仅3例发现腺上皮异常。片中我们未发现经典的片状、条带状、假复层样或羽毛状等结构,这可能与病例数不够有关。这些病例中诊断为AC的1例涂片中见明显的肿瘤素质背景，有陈旧性出血、蛋白质物渗出、不同程度肿瘤细胞坏死。同时见少量单个散在的极深染细胞，未见成团、成簇分布。值得注意的是这些病例中诊断为AGC的两例，在较重的炎症背景中仅见少量大裸核，规则圆形，核深染增大，核质比增高，有数个明显核仁，呈星网状结构，极容易漏诊。
2.2.2诊断为ACC-US/ASC-H/LISL的3例，复片中发现除了有鳞状细胞病变外，有少量腺细胞轻度异常，首次阅片时均被忽略了，但被活检证实有腺上皮病变存在。
2.2.3余9例未见异常细胞的片子，复片后我们发现一例有轻微腺细胞异常，腺细胞单个存在，有轻度异常的长形核和模糊的细胞质，细胞边缘不清楚。余下8例细胞学涂片总体结论是染色略深，细胞核膜略增厚，其中5例背景均较脏，但均未见异常细胞。
3讨论
宫颈液基细胞学检查是发现女性宫颈病变重要筛查手段，其无创伤，可重复的优点令其被广泛接受，但漏诊率高居高不下。但由于各方面原因，液基细胞学检查对宫颈腺上皮病变检出率仍然较低，漏诊率高。本组15例病例能在细胞学筛查时直接诊断宫颈腺癌的只有1例（6.67%），查见腺细胞异常的也仅2例（13.33%）。余12（80%）例均未见腺细胞异常。分析原因，可能跟以下几点值得我们今后工作中注意。
3.1对背景脏乱差的涂片如血性背景，纤维素背景等，且大部分细胞有退变，细胞结构较模糊提醒我们是不是癌性出血和癌性间质纤维化引起。因此对这些可供诊断细胞较少的涂片应该仔细寻找可疑细胞，即使判断为不合格涂片，也应该在补充意见里说明情况，让临床医师能更客观了解情况，采取合适的医疗措施。
3.2本组液基细胞学检查的15例虽有查见异常改变的细胞，但大部分未能准确诊断，最后均系宫颈活检确诊。对于查见鳞状上皮内病变而漏诊腺细胞异常，或者片中未见异常腺细胞的问题，分析原因除与诊断医师的水平和经验不足外，可能与宫颈腺癌初始发生于宫颈鳞柱上皮移行区，常伴有宫颈鳞状上皮内病变。在两者并存时容易发现常见的鳞状上皮内病变而漏诊腺细胞异常有关。同时，正常宫颈腺体常位于宫颈实质内，仅开口于宫颈管表面，并且宫颈腺癌往往向内生长，易侵入间质向上累及子宫体[4]。这种解剖学结构和生物学行为使得宫颈腺癌早期病变隐蔽于宫颈管内，细胞学检查可以出现假阴性，或者妇科医师取材时未取到腺细胞，可能因此不能及时发现。如图1，左边为宫颈管正常粘液上皮，右边上皮下腺癌肿瘤细胞向间质内弥漫浸润性生长，这种情况在例行宫颈液基细胞学检查时往往会导致假阴性。
3.3涂片整体着色较深，且有深染的裸核存在，如结合病史有出血，应特别引起重视，这是最容易漏诊的。裸核在涂片中往往有较多的炎症细胞覆盖，不易被发现。
3.4浏览病史资料时，发现有10例记录有宫颈口分泌物较多。通过对比液基细胞学涂片、病理切片以及病史资料，我们认为假如在上述情况下有轻度腺细胞异常可能提示有更严重的腺上皮病变。
3.5诊断医生的水平和经验。因宫颈腺癌发病率较鳞状细胞癌低，对低年资病理医师而言存在诊断经验和信心不足的问题，需要加强培训，通过反复阅片不断刺激，提高阅片水平；对有疑虑的涂片，及时交予上级医师阅片。此外，可以适当放宽宫颈活检的指针以助于提高宫颈腺癌的准确诊断率。另外可以参考HPV检查结果，有文献报导液基细胞学和HPV检查联合应用对宫颈疾病的筛查效能高于两种方法单独应用[5]。
3.6妇科医师和病理医师对宫颈腺上皮病变加以重视和警惕，在取样、制片等各个环节规范化操作，尽量减少人为因素的影响。粘液较多或触碰出血影响妇科医师取材时，均需谨慎对待，尽量多取到有效细胞。明显出血及坏死不适合做液基细胞学检查，病理医师应及时将标本满意度评价反馈给临床医师，使之不断提高取材水平。
参考文献
[1]金宁，史传兵，杨晓俊，张平.宫颈腺癌伴CIN3及双侧卵巢Brenner瘤1例并文献复习.临床与实验病理学杂志，2012，28（9）1037-1038.
[2]王玲，徐燕.71例原发性子宫颈腺癌的临床病理分析,中国当代医药，2012，19（3）97-100.
[3]彭文明，周峰，郭昊昶.子宫颈微偏腺癌临床病理分析.临床与医学病理学杂志，2007.23（6）731-732.
[4]刘树范阚秀,主编.细胞病理学.中国协和医科大学出版社，2011：145.
[5]金善,崔满华,李冬,吴乙时,许天敏.TCT及HPV检查对宫颈疾病筛查价值的Meta分析研究.肿瘤学杂志,2014,20(3)203-207.
说明:图1左边为宫颈管正常粘液上皮，右边上皮下腺癌肿瘤细胞向间质内弥漫浸润性生长，这种情况在例行宫颈液基细胞学检查时往往会导致假阴性。