蔡晔张红燕江春华王婷
（上海市长海医院消化内科200433）
【摘要】目的探讨内镜超声引导下瘤体内注射重组溶瘤病毒（H101）联合吉西他滨治疗中晚期胰腺癌的护理体会。方法选择20例中晚期胰腺癌患者行H101瘤内注射并于注射后吉西他滨化疗2个疗程，针对患者进行术前心理指导，术后密切观察并记录患者不良反应、并发症及疼痛评分变化。结果20例患者均完成2周期联合治疗，未发生操作相关并发症，治疗相关不良反应主要为发热、腹泻与骨髓抑制。结论内镜超声引导下瘤体内注射重组溶瘤病毒联合吉西他滨治疗中晚期胰腺癌安全、有效，能改善患者生活质量，减轻疼痛。
【关键词】胰腺肿瘤内镜超声溶瘤病毒护理
【中图分类号】R473.71【文献标识码】B【文章编号】2095-1752（2014）17-0327-01
胰腺癌早期诊断困难，手术切除率低，预后差[1]。实验及临床研究已证实，溶瘤病毒瘤体内注射可有效抑制肿瘤生长[2]。近年来我科在内镜超声（EUS）引导下瘤体内注射重组溶瘤病毒（H101）并联合吉西他滨治疗中晚期胰腺癌，临床疗效确定且安全性较好。现将治疗和护理体会报道如下：
资料和方法
一、一般资料
收集2009年2月至2012年2月收治的20例胰腺癌患者，其中男12例，女8例；年龄49-81岁，平均69岁。20例患者均明确诊断为胰腺癌且无法行根治性手术，心肺功能能耐受麻醉下EUS穿刺治疗，近四周未接受其他抗肿瘤治疗。主要临床表现为中上腹或腰背部疼痛12例，腹痛伴黄疸6例。
二、治疗方法
术前所有患者均签署治疗知情同意书，采用OlympusGF-UCT2000-OL5穿刺专用镜、OlympusAlokaProSoundSSD-а5彩色超声波诊断仪及Wilson-cook22G超声内镜专用穿刺针。基因重组溶瘤腺病毒（H101）由上海三维生物技术有限公司生产，规格为5×1011vp/0.5ml(国药准字S20060027)。吉西他滨由美国礼来公司生产（H20050172）。
在EUS引导下找到并测量病灶，避开血管行细针穿刺至瘤体中央，直径在4cm以上者注射病毒1.5×1012vp（3支稀释至3ml），直径在4cm以下者注射病毒1.0×1012vp（2支稀释至2ml）。注射后2小时内常规抗感染、抑酶及支持治疗。注射后第1、8、15天行吉西他滨静脉化疗（1000mg/m2）。休息2周后再次瘤体注射并完成一周期化疗。
三、结果
1、疗效：多数患者治疗后，瘤体内部出现液化坏死，CT呈囊实性改变。12例肿瘤体积缩小5.3%～69.7%。
2、不良反应：9例（45%）出现发热（最高40.1℃）1例，经物理降温或对症处理后3d内体温恢复正常。2例（10%）出现轻微流感样症状，2例（10%）出现恶心、呕吐，4例出现腹泻（最多8次/日）；6例（30%）转氨酶升高，3例（15%）胆红素升高，7例（35%）出现白细胞下降，经保肝和重组人粒细胞集落刺激因子药物治疗后2周内恢复正常。本组患者未出现与操作有关的穿孔、出血、败血症等并发症，仅1例在术后次日出现轻度高淀粉酶血症，经抑酶、制酸等处理后恢复正常。
3、18例有疼痛症状患者治疗一个月后，10例患者疼痛症状明显改善。
四、护理
4.1.术前护理
4.1.1心理护理恶性肿瘤患者往往会有不同程度的恐惧、焦虑和消极情绪，这可能抑制机体免疫识别和监视能力，从而影响肿瘤细胞的免疫监视，致使肿瘤细胞活跃、肿瘤发生和发展。相反，良好的心理状态能提高机体的免疫力，激发潜力与肿瘤细胞做斗争[3]。因此，根据每位患者的受教育程度，做好解释工作，实施心理护理，向患者及其家属说明操作的目的、过程、注意事项，有效减少其焦虑和紧张的情绪。加强沟通，建立良好的护患关系，使其能够很好的配合治疗。
4.1.2术前准备详细了解患者有无药物过敏、高血压、心脏病、前列腺肥大等病史。按照常规抽血查血常规和凝血机制（如凝血功能低下者，给予药物治疗后再行手术），术前嘱禁食、水8小时，右手留置静脉针，便于术中用药；专人接送做好手术前病人的安全交接工作。
4.2术后症状的护理
4.2.1一般护理患者安返病房后，卧床休息24小时，密切观察患者的生命体征、尤其是体温的变化，倾听患者的主诉，观察有无腹痛、恶心、呕吐等症状，查术后3小时及术后24小时血淀粉酶及血常规，防治术后并发症；遵医嘱予禁食、抗感染、制酸、抑酶、补液等对症支持治疗，并继续做好心理护理，减轻患者术后心理压力。
4.2.2高热的护理EUS下注射H101可出现流感样症状，本组有9例患者出现高热，最高体温达40.1℃，及时抽取血液进行培养。并在物理降温的基础上遵医嘱予药物治疗，三天后内体温均恢复正常。在高热期间定时监测体温（1次/4h），并记录于护理病历，以供医师参考。晨晚间做好口腔护理，保持口腔的清洁与湿润；大量出汗的患者及时予更换床单和衣裤，保持皮肤的清洁、干燥，使患者的舒适，并嘱患者多卧床休息，定时翻身，预防压疮。及时饮水或输液补充水分，保持室内空气流通[4]。
4.2.3腹泻的护理本组4例腹泻患者，每日大便次数为5～7次，呈稀水样便，其中1例老年女性腹泻持续5天。遵医嘱给以消炎及调节肠道等药物治疗，及时补充液体。护理上每日观察患者大便的次数、量及性质，采集大便标本送检；及时清理患者的衣裤及床单，采用柔湿巾擦拭肛门，减缓疼痛。指导女性患者采用从前向后擦拭，避免大便污染尿道口引起感染。
4.2.4疼痛的观察与护理首先仔细观察病人的疼痛部位、性质、程度，倾听病人的主诉，排除是否出现穿孔症状；一旦出现穿孔，立即拍片或行上腹部CT检查确诊，禁止使用止痛剂，以免掩盖病情。其他因肿瘤疼痛的患者按照长海痛尺进行自我评分。疼痛轻微时，配合家属与患者聊天、谈心，分散其注意力；疼痛严重、影响食欲和睡眠时，按照医嘱定时按剂量给予止痛剂，尽量使用口服药，减少注射的不便和痛苦。观察治疗后的评分效果，告知医师来调整止痛药物的剂量，以免引起药物的依赖；经治疗本组10例患者的疼痛症状均有明显改善。
4.2.5骨髓抑制的护理因化疗药物的使用，本组有7例患者出现白细胞下降，最严重时白细胞下降为1.89×109/L，遵医嘱给予重组人粒细胞集落刺激因子药物治疗后均逐步恢复至正常。同时，在密切观察患者体温变化时，隔离患者予以保护，限制人员探视，予消毒液擦拭桌面与地面，定时开窗通风，做好个人的清洁与卫生。
4.2.6黄疸的护理患者因胆红素升高引起皮肤巩膜黄染伴瘙痒时，可用手拍打皮肤，切忌用手抓，以免皮肤破溃引起感染，可使用止痒地霜外涂，瘙痒难忍影响睡眠者，按医嘱予以镇静催眠药物；黄疸加重时，可行ERCP治疗减黄。胆道感染易出现全身炎性反应综合征，引起感染性休克和多脏器功能不全。因此，应严密观察病人生命体征及神志的变化。
4.2.7加强营养支持恶性肿瘤产生的消耗及因化疗药物的产生的副作用，患者可出现食欲下降，恶心、呕吐症状，应给予高热量、高蛋白、高维生素、少油腻易消化食物。少食多餐，创造良好的就餐环境，以抵御化疗的不良反应，增强机体的抗病力[5]。
五、小结
溶瘤病毒是经过遗传学改造而具有复制能力的病毒，当癌细胞被溶瘤病毒感染后会导致机体对癌细胞产生抗肿瘤免疫，可阻止肿瘤的复发。吉西他滨是目前治疗中晚期胰腺癌的一线化疗药物[6]，但是，其单药治疗在延长总体生存时间上仍不理想，与溶瘤病毒联合应用可以取得抗肿瘤协同效应，延长胰腺癌患者总体生存时间，且方法安全、耐受性好；同时，减轻患者癌痛，提高肿瘤患者生活质量。
护理上，密切观察H101注射及吉西他滨化疗后出现的不良反应，配合医师治疗，及时、有效的给予针对性的护理措施，最大限度的减轻胰腺癌患者的病痛。同时，做好恶性肿瘤患者的心理护理，使其保持乐观情绪，鼓励其与病魔做斗争，积极配合治疗。与医师、家属共同为患者提供优质服务、提高生存质量，减轻病痛，延长生命。
参考文献
[1]虞昆,赵明飞,等.溶瘤病毒治疗胰腺癌的研究进展.国外医学.老年医学分册,2006,27(4):185-188.
[2]肖斌,金震东,李兆申，等.瘤内注射重组溶瘤病毒联合吉西他滨化疗治疗中晚期胰腺癌19例疗效观察.中华胰腺病杂志,2011,11(3)：163-166.
[3]郝晓凤.焦虑症合并恶性肿瘤患者的心理护理体会.中国实用医药,2013,8(13)：250-251.
[4]宋沁平,张红燕，蔡晔.内镜超声引导下瘤内注射重组人P53腺病毒治疗胰腺癌的护理.中华现代护理杂志,2008,14(26):2782-2783.
[5]李营.恶性肿瘤患者的心理分析和心理护理.临床护理杂志,2011,11(32):436-437.
[6]KothariN,SaifMW,KimR.First-linetreatmentforadvancedpancreaticcancer.JOP,2013;14(2):129-132.