论文摘要
文献报道认为肝硬化患者对麻醉药物的剂量较正常患者减少,且术后清醒时间延长,但我们观察发现肝硬化术后清醒时间的长短与硬化肝脏的功能状态有很大关系,肝纤维化是肝硬化的必经阶段,肝硬化又分为代偿期和失代偿期,在肝硬化发展过程不同阶段麻醉用药量可能显著不同,肝硬化程度与麻醉药物剂量的关系研究尚不清楚,在术后清醒时间上失代偿期肝硬化与代偿期肝硬化、慢性肝炎肝纤维化阶段、正常肝脏患者的对比研究也未见报道。丙泊酚是一种常用的临床麻醉药物,具有较理想的麻醉药理学特征,即麻醉作用起效迅速、维持时间短、苏醒快速、完全、术后不良反应少、且不留后遗症,主要经肝脏代谢;建立一个类似于人类肝硬化的动物模型是深入研究肝硬化不可缺少的环节。我们通过制备肝硬化模型,测定大鼠在肝硬化发展不同阶段丙泊酚静脉诱导中的ED50和持续泵注丙泊酚30min,60min,90min大鼠翻正反射恢复时间,揭示肝硬化不同发展阶段对丙泊酚的药效学影响,为肝硬化患者麻醉提供理论和实验依据。【目的】在肝硬化大鼠模型建立的基础之上,测定肝硬化大鼠发展不同阶段丙泊酚静脉诱导中半数有效量(ED50)和持续泵注丙泊酚30min,60min,90min大鼠翻正反射恢复时间,揭示不同发展阶段的肝硬化对丙泊酚的药效学影响,为肝硬化患者麻醉提供理论和实验依据。【方法】1.肝硬化大鼠模型的制备:120只SD大鼠,分对照组（Control groups,n=40）,和肝硬化模型组（Model groups,n=80）。对照组又分为两个亚组,各20只,一组为正常饮水（纯净水）,喂养9w,即C1组;另一组饮用水为苯巴比妥钠溶液（0.35g/1000mL）一周后,加10%乙醇溶液（由食用白酒配制而成）和甜味素,喂养9w,即C2组;对照组皮下注射均为生理盐水（0.5ml/100g）,每周2次。肝硬化模型组又分为三个亚组,第一组模型制备6周,相当于肝纤维化期,即M1组;第二组模型制备9周,相当于肝硬化代偿期,即M2组;第三组模型制备12周,相当于肝硬化失代偿期,即M3组。模型组饮用水为苯巴比妥钠一周后改为20%乙醇和甜味素溶液,皮下注射CCI4（0.5ml/100g）。测定大鼠血细胞、血生化、体重、肝、脾重量及行肝脏病理学检查指标加以评估。2.肝硬化大鼠不同发展阶段丙泊酚静脉诱导中半数有效量的测定:采用续贯法,即给药后立即观察大鼠的一般行为和表现,以大鼠前爪反射消失（LFRR）作为判断麻醉的终点指标,以大鼠前爪反射恢复（RFRR）为麻醉恢复的指标。注射完毕后立即将大鼠翻转至仰卧位,不能自动翻转视为翻正反射消失,记为+,反之记为-。测定正常大鼠、饮用酒精大鼠、肝硬化不同发展阶段丙泊酚静脉诱导中的ED50,并将五组测定的ED50进行比较。3.肝硬化大鼠不同发展阶段丙泊酚静脉持续输注翻正反射恢复时间的测定:静脉注入丙泊酚,每组输注前均给与相应组别1.5倍ED50的负荷量。注完药后用生理盐水0.2ml冲洗;静脉持续输注丙泊酚剂量为60mg/kg/h。每组输注三个时间段:30min,60min,90min,测定大鼠RFRR时间。【结果】1.肝硬化模型组动物活动减少,食量及饮水减少,廋弱,多数有溏泄,体重较相应周数的正常大鼠明显下降,对外界刺激反应迟钝,毛色干燥,枯萎;对照组大鼠毛发有光泽,活动多,精神状态好,食量及饮水较多。2.肝硬化失代偿期组（M3）、肝硬化代偿期组（M2）的TSP、SAB、WBC、RBC、PT、HG明显低于肝纤维化组（M1）和对照组（C1、C2）（P＜0.01）,肝湿重量/体重、脾脏/体重、ALT、AST明显高于M1组和对照组（P＜0.01）;M3的TSP、SAB、WBC、RBC、PT、HG明显低于M2（P＜0.01）,M3脾脏/体重明显高于M2（P＜0.01）;血常规及肝功指标除ALB外C1、C2、M1三组之间差异无统计学意义（P＞0.05）。3.静脉注射丙泊酚后,所有阳性大鼠的翻正反射均在5s内消失。正常大鼠（C1）、饮用酒精大鼠（C2）、肝硬化不同阶段（M1、M2、M3）丙泊酚静脉诱导中的ED50:M3较M2、M1、C2、C1分别降低16.4%、32.9%、26.2%、20.3%,（p＜0.01）;M2较M1降低19.8%,（p＜0.01）;M1较C1增加18.8%,（p＜0.01）;M2、C2与C1三者之间ED50无统计学意义（p＞0.05）。RFRR时间:M3较M2、M1、C2、C1分别延长37.0%、62.1%、78%、126.0%,（p＜0.01）;M2较M1延长18.3%,（p＜0.01）;M1、C2与C1三者之间RFRR时间无统计学意义（p＞0.05）;LFRR时间:C1,C2,M1,M2,M3之间相比无统计学意义,p＞0.05。4.正常大鼠（C1）、饮用酒精大鼠（C2）、肝硬化不同阶段（M1、M2、M3）持续输注丙泊酚RFRR时间:五组间比较,M3、M2泵注30min、60min、90min均较M1、C2、C1延长,（p＜0.01）,平均延长倍数分别为（3.0,2.5）、（4.2,2.8）、（5.0,3.4）;M3泵注60min、90min均较M2延长,（p＜0.01）,平均延长倍数分别为（1.5,1.5）。五组内比较,M3的RFRR时间在60min后出现延长,且90min＞60min＞30min,（p＜0.01）,平均延长倍数分别为（1.4、1.8、1.3）:M2的RFRR时间在90min后出现延长,且90min＞30min,（p＜0.01）,平均延长倍数为1.4;60min和30min的RFRR时间无统计学意义,（p＞0.05）;M1、C2、C1泵注30min、60min、90min的RFRR均无统计学意义,（p＞0.05）。5.代偿期肝硬化组与失代偿期肝硬化组静脉输注丙泊酚30min、60min、90min的RFRR时间均较对照组和肝纤维化组明显延长,肝硬化代偿期和失代偿期在持续输注30min以内意识恢复时间无明显影响,代偿期肝硬化输注90min时出现明显延长,而失代偿期肝硬化在输注60min时就出现明显延长;同时,失代偿期肝硬化在60min、90min的RFRR均较代偿期肝硬化明显延长约1.5倍左右;失代偿期肝硬化组静脉输注丙泊酚30min、60min、90min的RFRR时间较正常组延长约3～5倍。【结论】1.四因素综合法制备肝硬化大鼠模型制作过程中,在饮用白酒中加入甜味剂大鼠易于饮用,总饮水量明显增加,脱水不甚明显,体重减轻较为缓慢,动物死亡率降低,可明显节约实验动物,降低实验成本,适合批量制作,具有明显的经济效益和社会效益。2.随着大鼠肝纤维化向肝硬化阶段的发展,及肝纤维化、肝硬化的不断加重,单次注入丙泊酚的ED50逐渐减小约16.4-32.9%,意识恢复时间相应延长约37-126%;提示在临床上行肝硬化麻醉时,尤其是有腹水的失代偿肝硬化患者麻醉诱导时丙泊酚用量应减少约1/5（20.3%）;意识恢复或清醒时间可能会比非肝硬化患者延长约一倍多（126%）。3.随着大鼠肝纤维化向肝硬化阶段的发展,及肝纤维化、肝硬化的不断加重,持续输注30min以内意识恢复时间无明显影响,但超过30min以上,持续输注丙泊酚意识恢复时间较正常大鼠相应延长约3～5倍。提示在临床上行肝硬化麻醉时,肝脏失代偿越重,持续输注丙泊酚时间越长,意识恢复或清醒时间会成倍延长。