蹇明盛
（安宁市人民医院胃镜室5650300）
【摘要】近年来随着消化内镜技术的不断创新和发展，结直肠巨大息肉病变以及早期肿瘤的诊治水平不断提高。内镜粘膜下切除术（ESD）是近年来新兴的一种手术方式，相对于内镜粘膜剥离术（EMR）而言对于外形扁平、直径较大的肿瘤切除效果更佳，术后复发率更小，目前已经被临床视为结直肠巨大息肉治疗的有效方法之一。但是ESD操作也存在一定风险，主要收集了近年来关于ESD治疗结直肠巨大息肉的报道资料，具体阐述了其在结直肠巨大息肉中的应用现状。
【关键词】结直肠巨大息肉；内镜粘膜下切除术；应用现状
【中图分类号】R2【文献标号】A【文章编号】1671-8725（2014）12-0151-01
以往对于胃肠道粘膜肿瘤患者治疗主要采用的是内镜粘膜剥离术（EMR），该种手术具有微创、术后并发症少等优点，但是手术切除深度具有一定限制，很难一次性切除外形扁平、直径较大的侧向生长肿瘤（LST），也很难进行完整的组织病理学检查，存在较高的肿瘤复发率[1]。内镜黏膜下切除术（ESD）是基于EMR基础上发展而来的一种新技术，在癌前病变以及早期消化肿瘤治疗中得到广泛应用。ESD技术虽然切除更彻底，也可以进行完整的组织病理学检查，但是该种技术对于术者操作技术也提出了更高的要求，而且术后很容易出现延迟出血、穿孔等并发症[2]。为进一步了解ESD治疗结直肠巨大息肉的临床价值，本文对其实际应用现状进行分析。
1ESD适应症及禁忌症
ESD的具体操作方法是将加入染色剂的生理盐水注射到内镜粘膜下，充分分离粘膜以及肌层，进而采用特制的高频电刀剥离病变所在黏膜，进而达到治疗目的。ESD技术可将病变完整切除，将消化道肿瘤彻底根治。但是该种手术治疗必须掌握严格的适应征以及手术禁忌征。
1.1手术适应征
主要包括以下三点：①类癌。直径在2cm以下，肌层并未受累。②黏膜下肿瘤。位于黏膜下层、黏膜肌层的肿瘤，可以采用ESD技术进行完整剥离。如果肿瘤源自固有肌层，则不建议勉强剥离。③巨大平坦息肉。如果息肉直径在2cm以内可以进行EMR治疗，如果平坦息肉直径在2cm以上，则建议进行ESD治疗，可将病灶一次性切除，尽可能降低复发率。
1.2手术禁忌征
①医疗单位并没有无痛内镜条件。②将加入染色剂的生理盐水注射内镜黏膜下后，粘膜肌层和粘膜并没有很好的分离，说明肿瘤浸润程度较深，不适宜采用ESD治疗。③患者全身身体状况相对较差患者。
2结直肠巨大息肉采用ESD治疗的临床疗效
2.1ESD治疗的手术操作过程
术前，应进行常规内镜检查，全面了解、掌握患者病灶部位、形态及其大小，通过内镜放大检查以及染色检查确定病灶的具体范围、浸润深度及其性质。病变范围确定后，应在和病灶边缘距离大概3-5mm左右的地方做一个电凝标记，如果下消化道病灶界限比较清晰，则可以不用做标记；但如果是上消化道病变应进行常规标记。在病灶边缘的标记点外侧黏膜下应进行多点注射，抬起病灶使其分离肌层，这样有利于将病灶完整切除，也不会对固有肌层有所损伤，尽可能降低出血、穿孔等并发症。在标记点的外侧缘或者沿着标记点将病变周围局部黏膜切开，并且慢慢深入黏膜下层周围的所有黏膜，如果在切开时有出血情况，应将创面反复冲洗，确定准确的出血位置后进行电凝止血。正式剥离之前，应对病灶抬举情况进行准确判断，从而选择最佳的治疗内镜以及附件。如果在剥离时很难将肿瘤充分暴露，应将黏膜下层结缔组织用透明帽推开。而且应根据手术需要及时帮助患者转变体位，确保良好的手术操作视野。剥离病变后，应对创面可见血管采取预防性止血处理。如果创面肌层存在裂隙，局部剥离较深，应用金属夹夹闭。
2.2结直肠巨大息肉采用ESD治疗的临床疗效及其安全性
目前，我国国内大多数学者研究报道[3]，ESD技术在结直肠巨大息肉切除治疗中完整切除率超过80%，随着ESD操作技术的不断完善和成熟，完整切除率可能会超过95%。早期肿瘤或者结直肠巨大息肉患者如果采用EMR技术治疗，很难一次性完整切除，这样复发率较高，如果息肉的恶性程度较高，属于类癌或者重度不典型增生，原位复发率较高，严重的话可能会导致肿瘤细胞转移。ESD技术的切除深度增加，切除面积也明显扩大，可以很好的弥补EMR技术的缺陷。相关学者研究报道[4]，ESD技术治疗结直肠巨大息肉患者的原位复发率介于0.5%-2%左右，明显低于EMR技术治疗。
但是也有学者研究报道，ESD技术的操作时间大大延长，医疗费用也相对较高，患者及其家属很难及诶手。长时间操作会使操作风险增加，术后极易出现结直肠穿孔、消化道出血等严重并发症。如果术中操作过程中出现失误，可能会对患者造成严重的伤害。因此，术者在操作过程中应熟练掌握手术流程及方法，认真、仔细做好每一个操作，提高自身的紧急应变能力，尽可能降低术后并发症发生率，提高手术治疗效果，改善患者预后。
综上所述，目前结直肠息肉样病变的早期诊断准确率大大提高，早期进行消化内镜技术治疗可大大降低大肠癌的发病率，也可以降低外科手术率，提高患者的生存质量。传统的EMR技术在结直肠巨大息肉治疗中的切除深度不够，很难一次性切除，复发率较高，ESD技术可有效弥补EMR的缺陷，具有切除深度深、切除范围广、完整切除率高等优点，可大大降低原位复发率。但手术本身对术者的操作技术具有严重的要求，因此内镜医生应熟练掌握ESD技术，降低手术操作风险，确保手术治疗效果。
参考文献
[1]吕瑛，张晓琦，周晓亮.内镜黏膜下剥离术和内镜黏膜切除治疗胃食管连接部癌前病变及早癌的疗效比较.中华消化内镜杂志，?2012，9(5):243-246.
[2]刘靖正，姚礼庆.内镜黏膜下剥离术(ESD)在消化道肿瘤治疗中应用的新进展.复旦学报(医学版)，2012，9(2)，198-202．
[3]UraokaT，KawaharaY，KatoJ，etal.Endoscopicsubmucosaldissectioninthecolorectum:presentstatusandfutureprospects.Dig.Endosc，2009，21:13-16．
[4]张津铭，徐洪雨.内镜粘膜下切除术治疗结直肠巨大息肉的应用现状［J］．中华结直肠疾病电子杂志，2013，2(5):243-245．