段玲（四川省医学科学院/四川省人民医院儿科四川成都610072）
【关键词】循证护理小儿白血病化疗期口腔溃疡
【中图分类号】R473.72【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2012）19-0065-02
小儿白血病是临床常见的儿童恶性疾病，病程长，需要长期反复应用化学疗法治疗。化疗是目前治疗小儿白血病的主要手段，但化疗药物常可引起口腔溃疡，口腔溃疡给患儿带来极大痛苦［1］,而且引起患儿的食欲不振，营养不良，机体抵抗力降低，造成“感染-溃疡”的恶性循环。是治疗过程中一个难关，也是护理中的棘手问题。故预防口腔溃疡是白血病患儿化疗期一项重要的护理措施。循证护理(evidence-basednursing，ebn)是护理人员在计划其护理活动过程中，审慎地、明确地、明智地将科研结论与临床经验及患者需求相结合，获取证据，作为临床护理决策的依据的过程［2］，对患者实施最佳的护理。我科对35例白血病患儿运用循证护理方法，采取相应的措施预防口腔溃疡，取得了满意的效果，现报告如下：
1.临床资料
1.1一般资料2009～2011年我科白血病患者35例白血病患儿进行126次化疗，其中男21例，女14例；<3岁2例，3～6岁10例，>6岁23例。急性淋巴细胞性白血病16例，急性粒细胞性白血病19例。在患儿使用阿糖胞苷、甲胺蝶呤，柔红霉素、左旋门冬酰胺酶等药物进行化疗时，运用循证护理的方法收集资料，寻求证据找出预防口腔溃疡的措施对化疗患儿进行相应的护理。
1.2口腔溃疡的临床表现及分度。口腔溃疡主要表现为局部疼痛、粘膜红斑、糜烂、溃疡，颌下、颈下淋巴结肿大，极少数可出现发热、乏力等全身症状。多发生在化疗5天，一般持续7天左右，发生部位多在口唇粘膜与左右颊粘膜。根据who抗癌药急性及亚急性反应分类标准，口腔溃疡分为5度。0度：粘膜正常；ⅰ度：粘膜红斑、疼痛，不影响进食；ⅱ度：粘膜红斑明显、疼痛加，散在溃疡，能进食半流质饮食；ⅲ度：粘膜溃疡疼痛比ⅱ度加重，只能进食流质饮食；iv度：疼痛加剧，溃疡融合成片状，不能进食［3］。
2.循证护理实践
2.1提出循证护理问题：以循证护理、小儿白血病、化疗期口腔溃疡为楔子通过检索万方和知网数据库，查阅篇文献并结合临床观察及咨询多名护理专家的意见，找出存在的共性问题是：①患儿及家长对口腔护理的重要性认识不足，缺少有关口腔护理的知识。②患儿不合作，且许多漱口液均含有一股异味，很多患儿难以接受。③化疗药物的毒性作用，由于细胞毒性药物对消化道粘膜上皮细胞造成严重损伤，导致细胞修复和再生障碍所致，粘膜屏障的缺损和机体细胞免疫功能下降又继发细菌、真菌等微生物的侵入，在炎症因素的参与下，进一步加重粘膜上皮的损伤。
2.2循证护理措施
2.2.1有关疾病知识方面的需求是患儿父母最想获悉的信息［4］,故对患儿及家属进行心理护理指导，向患儿的家长讲解有关疾病的知识，强调口腔护理的重要性，充分调动患儿及家属的自我防护意识，强调护理过程中应该观察和处理的重点，护患双方协调一致，使口腔护理更具有目的性。
2.2.2通过查阅文献发现：口腔护理方法如擦洗、含漱、冲洗等方法中，含漱的方法最为实用，有利于控制口腔感染；护理液的酸碱度很难在短时间内彻底改变口腔ph值，不必人为地用护理液进行调整口腔ph值［5］。培养护士的沟通技巧，与患儿建立良好的护患关系，提高患儿对护士的信任程度。加强与患儿沟通，了解患儿的需求，在不影响治疗的情况下根据患儿的喜好选择漱口液。如口泰、2%碳酸氢钠、复方硼酸溶液、生理盐水或冷开水。在清晨、饭前、饭后、睡前漱口，学龄儿童选用软毛牙刷，每日早晚各刷牙1次，每餐前、后要漱口，必要时每2h1次。鼓励患儿，表扬患儿的每一次进步。不会漱口的小儿给予口腔护理每天三次并于每次喂食后喂少量温开水。
2.2.3严格执行化疗方案，保证在单位时间完成所需的治疗和护理。同时开放两条静脉通道，化疗与支持对症水化、碱化尿液同时进行以降低化疗的毒性反应。按时给予四氢亚叶酸钙解毒。输注化疗药物后用冰冻的生理盐水或冰冻开水含漱口30min，使口腔内血管收缩，减少抗癌药物到达口腔粘膜的量，预防或减轻口腔粘膜炎所致的疼痛［6］。口泰含漱预防口腔感染［7］。应严密观察患儿口腔情况，重视口腔早期变化，如有无红肿、出血、炎症、溃疡、真菌感染等要积极给予相应处置。
3.结果观察
对35例白血病患儿进行126次化疗后22例发生口腔溃疡。其中Ⅰ度13例，占10.3%，Ⅱ度6例，占4.8%，Ⅲ～Ⅳ度3例，占2.38%。临床表现为不同程度的口腔黏膜水肿、疼痛、溃疡及进食困难。出现口腔溃疡多在化疗后5～7天，其中化疗后5天出现溃疡4例，占3.17%，化疗后6天出现溃疡6例，占4.76%，化疗后7天出现溃疡12例，占9.52%。22例口腔溃疡患儿中，Ⅰ度的13例用药后于1～2天疼痛消失，2～3天溃疡面愈合；Ⅱ度以上的9例10天内溃疡面愈合。
4.讨论
循证护理将科研结论和护理实践有机结合起来，为临床实践制订指南，改变了临床护士凭经验和感觉为主的习惯行为［8］。我们将循证护理引入到白血病患儿的口腔护理当中，结果表明，我科发生口腔溃疡的患儿经过精心治疗及护理，Ⅰ度溃疡均在5天恢复，Ⅱ度以上的溃疡患儿均在10天内恢复，说明该护理方法能提高白血病患儿的口腔护理质量，减少并发症的发生。从患儿实际出发是循证护理的基本出发点，我们在检阅文献和临床观察的基础上，经过护理专家的指导和讨论，找出存在的共性问题，制订了最适合患儿的护理方案，对患儿实施系统有效的护理，减轻了化疗给患儿带来的不适，避免或减少了口腔溃疡并发症的发生，使之在护理实践中取得了较好的效果。在提高护理质量同时，也提高了护理人员的综合素质，发挥护理人员的主观能动性，促进护理理念的发展。
参考文献
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