易枫易任德李小芬（湖南衡阳市第三人民医院421000）
【中图分类号】R655.4【文献标识码】A【文章编号】1672-5085(2011)9-0035-03
【摘要】目的研究肝硬化并食管静脉曲张上消化道大出血病人经胃镜食管静脉套扎（EVL）术前后食管静脉曲张程度的变化，分析EVL对预防和治疗肝硬化并食管静脉曲张上消化道大出血的意义。方法对所有急诊止血和择期套扎病人手术前、手术后均作食管曲张静脉的直径及长度测量，前后进行比较分析；将观察的近四年分为两个时段，前两年急诊结扎次数与开展择期套扎的后两年急诊次数进行比较。结果首次手术者315例，术后复查胃镜者共88例，套扎一次复查61例，术前食管曲张静脉长度为(14.59±3.76)cm,直径为(9.16±1.91)mm，追踪平均6个月,术后长度(7.15±5.58)cm,直径为(3.84±3.15)mm；套扎多次复查27例,术前长度为(15.00±2.50)cm，直径为(10.22±1.34)mm，追踪平均17月,术后长度为(8.04±6.10)cm，直径为(4.00±2.80)mm，手术前后比较均P＜0.01；曲张达Ⅳ度者手术前在扎1次病人中占42%(25/60),每例平均扎8.65点,在结扎多次病人中占71%(19/27),每例平均扎21点,两组比较P＜0.01,前二年急诊率33.14%(57/172)明显高于后二年的14.04%(32/228)。结论EVL是目前治疗和预防肝硬化合并食管静脉曲张破裂出血首选且有效的方法；套扎疗效与套扎次数及点数相关；择期手术可明显减少肝硬化并食管静脉曲张破裂出血的机率。
【关键词】肝硬化食管静脉曲张EVL
Theinfluenceofpreventingandtreatingesophagealvaricesandmassivehemorrhageofgastrointestinaltractbygastroscopeligation
【Abstract】objective:Toinvestigatethevariationofcirrhosispatientswithesophagealvaricesandmassivehemorrhageofgastrointestinaltractbeforeandaftergastroscopeesophagealvaricoseveinligation,toanalysistheinfluencesofpreventingandtreatingesophagealvaricesandmassivehemorrhageofgastrointestinaltractbygastroscopeligation.Method:Forallemergencystopbleedingandhaingelectiepatientsbeforesurgery,influenceaftersurgerywereesophagealvaricoseveinofthediameterandlengthmeasurement,Beforeandafterthecomparisonandanalysis,Willobservethenearlyfouryearsispidedintotwoperiodsoftime,Twoyearsbeforeemergencyligationtimesandtheconductofelectiveligationtwoyearsaftertheemergencynumberisusedinthecomparison.Results:Thefirstsurgery315example,postoperativereviewgastroscopepersonatotalof88,61ligatedonce，thelengthofesophagealvaricoseveinbeforegastroscopeesophagealvaricoseveinligationwas(14.59±3.76)cm,Thediameterwas(9.16±1.91)mm，observatingaboutsixmonths,thelengthofesophagealvaricoseveinaftergastroscopeesophagealvaricoseveinligationwas(7.15±5.58)cm,Thediameterwas(3.84±3.15)mm;27ligatedmorethanonce，thelengthofesophagealvaricoseveinbeforegastroscopeesophagealvaricoseveinligationwas(15.00±2.50)cm,Thediameterwas(10.22±1.34)mm，observatingabout17months,thelengthofesophagealvaricoseveinaftergastroscopeesophagealvaricoseveinligationwas(8.04±6.10)cm,Thediameterwas(4.00±2.80)mm.before-and-afterP<0.01.Ⅳdegreesoftheveinspatientsinligationoncepatientsbeforeligationwas42percent(25/60),everypatientligatesabout8.65points,Inmorethanonceligationpatientsaccountedfor71%(19/27),Everypatientligateabout21points,compararetotheTwogroupsP<0.01;theemergencyrateofthefirstTwoyearswas33.14%(57/172),itwasobviouslyhigherthanthelasttwoyears14.04%(32/228)。Conclusion:EVLwasaneffectivemethodtotreatandpreventecirrhosispatientswithesophagealvaricesandmassivehemorrhageofgastrointestinaltract;selectiveoperationmayreducetherateofcirrhosispatientswithesophagealvaricesandmassivehemorrhageofgastrointestinaltract;theeffectiveofligationmamaycorrelatetotimesandpoints.
【Keywords】cirrhosisEsophagealvaricesEVL
门脉高压引起的食管静脉曲张是上消化道大出血最常见的原因之一，从1986年stigamann首次开展经胃镜食管静脉结扎（EndoscopicVarixLigatingEVL）以后，由于它止血效果快，而且操作简便，损伤较少，并发症少，不形成深层溃疡，重复性好，对它的疗效大家已经公认，这方面的报导文章也很多[1-3]，但观察其结扎手术前后食管静脉曲张具体程度改变鲜有报导，本文则追踪观察结扎手术前后食管静脉曲张程度的改变，以此探讨EVL在抢救、预防食管静脉曲张并上消化道出血中的意义，现总结如下：
一、材料与方法
1、病例:均为2006、12月-2009、9月在我院进行EVL的住院病人，共315例，男242例，女73例，年龄23-68岁，平均40.8岁,结扎1次者247例,其中能追踪观察的61例，重复结扎2次以上者68例,其中能追踪观察的27例。共88例，其中child-pugh分级：Ⅰ级52例，Ⅱ级26例，Ⅲ级10例。
2、器械:日本产OLYMPUS—160型电子胃镜和天津市天医医用生物材料有限公司的六环结扎器。
3、方法:对每例EVL病人术前及术后均进行食管静脉曲张长度、直径的测定并计录，曲张静脉长度按距门齿开始出现曲张至最下消失的总距离（包括齿状线下方2-3公分内），直径按stiegmann法分4级：Ⅰ级，1-3mm，Ⅱ级，4-6mm,Ⅲ级，7-9mm,Ⅳ级,≥10mm。追踪观察时间最短14天，最长42月平均约1年5个月；将四年中的前二年和后二年分为两个时间阶段，前二年急诊结扎次数与开展择期套扎的后二年急诊次数机率进行比较。
4、统计:手术前后长度及直径作t检验,百分率比较行U检验。
二、结果
1、套扎一次复查者61例中，急诊止血12例（18.3%），择期49例（81.7%），观察时间最短14天，最长3年零2月，平均6个月，套扎点数最少6点，最多12点，平均每例8.65点;套扎二次以上复查27例中,共扎65次，急诊21次(32.3%)，择期44次(67.7%)，观察时间最短1月,最长3年6个月,平均1年5个月,每例最少12点,最多41点,平均每例21点；以上两组急诊止血者抢救成功率100%。
2、套扎前后静脉变化：扎一次的61例中,套扎前曲张4度25例（42%），3度31例，2度5例；套扎后4度1例，3度14例，2度18例，1度14例，完全消失占23.3%（14例）。扎二次以上复查者27例中，套扎前曲张4度19例（71%），3度8例,套扎后4度1例，3度2例,2度13例,1度3例,完全消失者占25.9%（7例）。附表①
表①套扎前后食管静脉曲张程度变化
3、二组病人食管静脉曲张Ⅵ度者套扎前后例数比较：
表②单次及多次套扎病人静脉曲张Ⅵ度比较
4、两个时间阶段急诊套扎例次比较：
U检验结果：u＝4.49＞2.58P＜0.01有非常显著性差异
三、讨论
门脉高压引起的食管静脉曲张是上消化道大出血最常见的原因之一，凡有肝硬化的病人约有1/2可有食管静脉曲张，有食管曲张的病人约有1/3可出现上消化道出血，而肝硬化急诊出血中60%-70%为静脉曲张性上消化道出血[4]，其中约有50%病人将死于第一次大出血，要降低食管曲张静脉破裂出血死亡率的最好方法就是如何预防其首次出血，本文对近四年来我院315例肝硬化食管静脉曲张出血和未出血的病人行EVL手术共四百余次，对手术前后食管静脉曲张程度具体变化进行追踪观察共88例，以此探讨EVL在抢救、预防食管静脉曲张并上消化道出血中的意义：
1.出血首次就诊的病人或因肝硬化首次检查胃镜的病人第一次发现存在食管静脉曲张，曲张静脉长度平均14.59±3.75、15.00±2.25厘米,曲张静脉直径平均为9.16±1.91毫米,经一次或多次套扎后,随访14天到3年半,平均6月-1年半,复查长度减少至7.15±5.58、8.04±6.10厘米,直径减少至3.84±3.15、4.00±2.80毫米,相比较有非常显著性差异,完全消失为23.3%-25.9%,这表明EVL能非常有效地改变门脉高压病人的食管静脉曲张的程度,因而能达到预防出血、降低死亡率的目的；并且急诊止血率已达100%。
2.结扎前曲张达Ⅳ度的病人在扎一次者为42%；扎多次者为71%，后者非常明显地高于前者，但套扎后曲张达Ⅵ度的病人在扎一次者为1.67%,扎多次者为3.70%,两者无显著性差异；表明套扎的效果多次手术优于一次手术，另外扎一次者平均结扎8.65点,扎多次者平均结扎21点,这也说明套扎的效果与结扎的点数多少有关。其实这机理很简单：橡胶圈结扎后阻断血流形成组织坏死，7-14天后脱落，粘膜形成浅表溃疡，之后纤维化使粘膜下组织变得致密，结扎次数和点数越多，粘膜下组织的致密程度越高，侧支循环引起食管粘膜下血管再次暴露出来的可能性就越少，经验提示：如果平均能结扎40个位点（即连续结扎4-5次），食管静脉曲张就能基本达到根治的目的。
3、由于我院近两年对所有肝硬化的病人都进行了胃镜普查，并进行了择期套扎术，至使因急诊消化道大出血就诊的肝硬化病人显著减少，把近四年来的EVL病人按时间分段，后两年急诊出血的例数非常显著地少于前两年（P＜0.01），此结果亦表明择期EVL能充分预防门脉高压食管静脉曲张破裂大出血。
综上所述：EVL能有效抢救治疗肝硬化食管静脉曲张破裂大出血，还能有效降低食管静脉曲张的程度，起到预防其上消化道出血的作用，并且这种效果取决于EVL术中结扎的次数和点数，因此EVL仍是目前治疗和预防肝硬化并食管静脉曲张破裂出血的首选并有效的方法。
参考文献
[1]刘浔阳,黄飞舟,聂晚频.内镜结扎为主的综合治疗对门静脉高压症出血的疗效评价,中华普通外科杂志,2007，22（08）.
[2]黄飞舟,刘浔阳.门静脉高压症出血的内镜治疗，中华外科志，2008，46（22）.
[3]张宝阳，张军,李伟平.内镜套扎术治疗肝硬化食管静脉曲张出血的临床疗效分析，现代实用医学，2009，21（6）：584-585.
[4]张鸿飞,朱世殊.肝硬化合并上消化出血临床治疗.中国实用内科杂志,2010,30(11)：974-976.